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发表于 2024-11-16 07:41
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来自： 四川省成都市 电信
（现在科技狠活多了，血管压力大。所以这类疾病拒赔越来越多。科技致病特征明显）
【情景再现】
2012年10月15日，尹某为张某购买了重疾险，该保险对良性脑肿瘤的定义有明确规定，包括需通过特定影像学检查证实的脑的良性肿瘤及其引发的严重症状，并需满足一定治疗条件，但明确将脑垂体瘤、脑肿瘤及脑血管性疾病排除在外。
【出险及拒赔】
然而，张某后来因前交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血等脑血管性疾病住院治疗，并产生了高额医疗费用。在康复出院后，张某向保险公司提出理赔申请，但保险公司以其所患疾病属于排除在外的脑血管性疾病，不符合重疾险条款约定的重大疾病标准为由，拒绝支付保险金及豁免保险费。
【案例分析】
争议焦点：张永淑的疾病是否属于重大疾病的范围？
首先，从保险合同条款来看，尹某为张某投保的重疾险中，良性脑肿瘤被明确列为重大疾病之一，但其定义包含了一系列严格的条件，如必须是通过特定影像学检查证实的脑的良性肿瘤及其引发的严重症状，并需满足一定的治疗条件。同时，该条款还特别排除了脑垂体瘤、脑肿瘤及脑血管性疾病。
然而，问题的关键在于，张某所患的前交通动脉瘤实际上属于脑血管性疾病的一种，而根据保险条款，脑血管性疾病是被明确排除在保障范围之外的。但这里存在一个潜在的争议点：保险公司是否充分、明确地告知了投保人这一排除条款的具体内容和范围。
根据《保险法》第十七条的相关规定，保险公司在订立合同时，有义务对保险合同中免除保险人责任的条款进行明确说明。如果保险公司未能履行这一义务，那么这些免除责任的条款可能不会被视为有效。
在本案中，保险公司虽然标注了“脑血管性疾病不在保障范围内”，但并未明确列举脑血管性疾病的具体范围，也未在订立合同时以加粗加黑等方式对良性脑肿瘤的定义及其排除条款进行充分的提示和说明，明显是属于概括性条款，因此，可以认为保险公司未尽到对良性脑肿瘤及其排除条款的明确说明义务。
基于以上分析，我们可以得出以下结论：
张某所患的前交通动脉瘤虽然属于脑血管性疾病，但根据保险条款的字面意义，它似乎也被纳入良性脑肿瘤的范畴（尽管这在实际医学分类上可能存在争议）。
由于保险公司未能充分、明确地告知投保人关于良性脑肿瘤及其排除条款的具体内容和范围，因此这些条款可能不会被视为有效。
在这种情况下，张某的疾病作为良性脑肿瘤的一种（尽管存在医学分类上的争议），保险公司应按重大疾病的理赔标准给付保险金。
综上所述，虽然本案在医学分类和合同条款解释上存在一定的复杂性，但基于保险公司的明确说明义务未得到履行的事实，张某有权要求保险公司按重大疾病的理赔标准给付保险金。
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