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发表于 2024-11-12 07:20
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来自： 四川省成都市 电信
【投保情况】
L先生，2015年4月10日，在某安保险公司投保终身寿险（保险金额20万）、重疾险（保额16万）、长期意外险（保额30万）、豁免保费保险，依约缴纳了各期保费。
【事故情况】
2018年7月29日住处发生火灾，导致L先生全身多处被烧伤，因病情严重，L先生于2018年8月1日至2018年8月29日转至某医院治疗，主要诊断结果为：多个部位烧伤，述及的烧伤多处Ⅲ度烧伤；体表60-69%的烧伤；呼吸道烧伤。
【理赔情况】
2018年8月27日，L先生于向保险公司提出理赔申请。
2018年9月18日，保险公司给付意外医疗保险金2万元。
未做鉴定的情况下，2018年9月28日，L先生再次向保险公司提出理赔重疾险、伤残保险金，但保险公司以“未做鉴定的情况，无法确认是否未达重疾“严重Ⅲ度烧伤”标准、伤残等级”为由，不予受理理赔。
【提请诉求情况】
因L先生不服保险公司理赔处理结果，遂委托律师协助，提如下诉讼请求：
1、依法判令保险公司赔付L先生重大疾病保险金16万元、意外伤害保险金30万元；
2、依法判令保险公司豁免L先生终身寿险、长期意外险、豁免保险等剩余的各期保险费35847.52元；
3．本案诉讼费用、鉴定费、律师费等由保险公司承担。
【法医鉴定情况】
一审法院委托司法鉴定所进行鉴定，出具《司法鉴定意见书》：
第五项分析说明：“依据委托单位提供的现有材料，结合本所鉴定人检查所见，综合分析如下：被鉴定人L先生烧伤后，经就诊医院临床诊断和本所复阅病历资料并检验证实全身多处火焰烧伤65%ⅡⅢ，呼吸道烧伤，上述损伤符合烧伤的特征。受伤后经数月的治疗，目前临床体征已经稳定。被鉴定人L先生全身多处烧伤后，目前遗留全身多处不规则增生性瘢痕。用手掌法进行测量全身烧伤后愈合增生性癥痕，占体表面积23.10%。大于20%，小于30%。参照《人身保险伤残评定标准》8.2项之规定，皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%，构成八级伤残”；
第六项鉴定意见：“被鉴定人L先生全身多处烧伤后瘢痕形成，构成《人身保险伤残评定标准》八级伤残”。
【一审法院判决情况】
判决赔付重大疾病保险金16万元、意外伤害保险金30万元，豁免剩余的各期保险费35847.52元，给付鉴定费800元。
保险公司负担案件受理费8738元。
【保司提请二审的诉求情况】
1、根据某医院灼伤记录表，L先生“可能灼伤Ⅲ度的面积为全身体表面积的6%”，未达到合同约定的20%或20%以上，未达重疾险“严重Ⅲ度烧伤”标准。
2、鉴定机构的检验方法不符合《人身保险伤残评定标准》的规定，该标准第8.2条注释中明确规定皮肤瘢痕面积计算釆取中国新九分法，鉴定机构釆取手掌法的检验方法不符合合同约定和鉴定要求；
3、《司法鉴定意见书》第四部分鉴定过程没有记录皮肤烧伤各部分的数值，前额、鼻部、上下唇等各部分的瘢痕面积为多少，鉴定机构如何得出皮肤瘢痕占体表面积23.10%的鉴定意见。
4、即使釆信鉴定意见，一审法院直接判决给付意外伤害保险金30万元也不符合保险合同的约定。L先生为八级伤残，保险金给付比例为30%，意外伤害保险金应为90000元。
【二审法院判决情况】
1、保险公司虽对该鉴定意见有异议，但并未申请重新鉴定，故对其关于鉴定意见的上诉理由不予支持。保险公司认为L先生可能灼伤Ⅲ度的面积为全身体表面积的6%，没有事实依据。
3、伤情符合《**提前给付重大疾病保险（2015）条款》对重大疾病的约定，维持原判赔付重疾险保险金16万元，豁免剩余的各期保险费35847.52元。
4、变更：保险公司以相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金，L先生为八级伤残，保险金给付比例为30%，意外伤害保险金应为9万元。案涉鉴定费用800元系查明本案事实所支出的合理费用，应由保险公司负担。
5、一审案件受理费8738元，由保险公司负担5062元，L先生负担3676元；二审案件受理费8200元，由保险公司负担5062元，L先生负担3138元。
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