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发表于 2024-11-10 08:02
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来自： 四川省成都市 电信
吴某是幼儿园的学生，按照幼儿园惯例，每年会参与由幼儿园组织的学平险购买流程，该流程涉及保险公司印发的“致家长的一封信”投保回执，需由学生及家长在投保人位置签名后交回幼儿园，由幼儿园统一收取保费并作为统一投保人向保险公司投保。2018年9月1日，幼儿园再次统一为包括吴某在内的学生投保了意外伤害险。
不幸的是，在2019年5月31日，吴某遭遇了一场交通事故，被李某驾驶的小型客车撞伤，事故中他还与一辆对向行驶的两轮摩托车相撞，导致吴某受重伤。事后，吴某被紧急送往医院接受治疗，出院时被诊断为肝功能损害、重型颅脑外伤、认知障碍、运动障碍、左股骨粉碎性骨折等多项严重伤害。直至2020年9月9日，吴某的伤情经司法所评定为五级伤残和十级伤残。
当吴某的家庭向保险公司申请理赔时，却遭到了无情的拒绝。保险公司以“案涉合同的投保人是幼儿园，且吴某因交通事故住院不属于重大疾病保险条款约定的保险责任范围”为由，拒绝赔付保险金。
根据保险合同中的定义，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。而吴某所遭受的交通事故，正是这样一个符合意外伤害构成要件的事件。此外，保险条款也将严重脑损伤列为重大疾病范畴。吴某因交通事故导致的重型颅脑损伤、多处骨折和皮肤损伤，明显符合保险条款所约定的意外伤害构成要件。
更重要的是，吴某的损害发生在2019年5月31日，而司法鉴定则是在2020年9月4日至9月9日进行，这是在吴某脑损伤180天之后。鉴定结果显示，吴某因交通事故导致的重型颅脑损伤，使他无法独立完成洗澡、进食、穿衣、用厕等日常生活活动，日常生活能力部分受限，需要部分护理依赖。因此，吴某因交通事故导致的重型颅脑损伤治疗，完全属于保险条款所约定的重大疾病范畴。
更为关键的是，造成吴某重型颅脑损伤的直接且单独原因是交通事故，这一原因并不在保险条款约定的免责情形范畴内。因此，保险公司的拒赔理由显然站不住脚。
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