|
|
发表于 2024-11-9 06:55
|
显示全部楼层
来自： 四川省成都市 电信
（早上10多年前，一些由于打三假转型的团队就开始转灰色。天天盯着保险公司的医疗报销类薅羊毛。保险公司斗不过就直接禁止一些地方的理赔资格。保险公司斗不过专业团队，但是可以把气撒在普通老实人身上，各种卡赔付。有句知名台词“我收拾不了洋人，我还收拾不了你？”）
我们在买保险的时候，会发现保险公司都会对某些地区和医院限制投保。
这并不是保险公司“搞歧视”，而是这些地区要么地处偏远核保无法实地勘察；要么是曾经有过恶劣的骗保事件，已经被保险公司拉进“黑名单”。
那被拒保最多的地区，当属北京市的平谷、密云和怀柔了。
骗保始末
平谷区的“骗保史”的相关报道，最早可以追溯到2013年。
当时的大众保险（现更名为史带财险）、合众人寿、太平养老、华泰财险等保险公司就已经在出售的意外险产品中明确标出——“北京平谷所以医院就医均不给予理赔。”
同年，中民保险网总经理喻周在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，大约是2012年下半年陆续接到保险公司类似的提醒。保险公司给出的理由是发现当地有几家医院不诚信，出现严重的集体性骗保事件。
平谷区作为远郊区，医疗资源更为充裕，医院床位不那么紧张。有些患者明明已经康复，但因为有保险（尤其是住院津贴类保险）而选择延长住院时间来获取额外的经济利益。
而医院方面，由于床位空置率较高，为了增加营收，医院可能默许甚至鼓励患者延长住院时间。
除此以外，当地的几家医院还存在帮助患者修改病历的现象。比如10月8日投保，医院的情况显示客户生病可能是10月9日、10月10日等，但客户实际的生病时间可能是10月7日。
医院和患者里应外合，把保险公司“耍得团团转”，导致保险公司不得不采取一些措施，不承保或者添加这样的特别约定。
更何况，早在2010年该地区就曾发生过严重的社保骗保事件
密云、怀柔同样如此。
这样的事件发生越来越多，保险公司发现这三个地区的多家医院都有这种现象，如果每个理赔案例都深入调查的话成本太高了，索性全部加进“黑名单”，至此已成行业惯例延续至今。
城门失火，殃及池鱼
不仅是平谷、密云和怀柔，还有很多地区也是保险公司的“黑名单”，唯恐避之不及。
但骗保只是一部分人的行为，而大多数人是真的奔着保障去的。因为这些居心不良的人，损害了是该地区所有普通人投保的权利。
那么保险公司对部分地区拒保是否合理？
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定：
保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
因此，意外伤害险、医疗险、重大疾病险等通过约定医疗机构，控制过度医疗行为、防范保险欺诈，是有其合理性的。如果不符合条款里要求的就医医院，保险公司确实有权拒赔。
不过，因情况紧急必须立即就医的情形除外。只需向保险公司报备，并且提供急诊证明或能证明存在紧急情况须立即就医，并且一旦病情稳定，尽快转院到与保险公司约定的医院进行后续治疗即可。
所以这个问题也不用太担心。实在不放心的话，那就只能在投保的时候多对比对比，尽量绕道避开这些保险“黑名单”区域的医院。
对于用人单位来说，即使投保了雇主责任险和团体意外险，也不代表就高枕无忧了。
一旦当年度员工受伤的太多，赔付情况超过保险公司承受能力（比如同一个人反复出险，短时间内多人出险等），即使不是有心骗保，也可能被拉入“黑名单”。
而且现在很多保险公司为了提高业务质量，还会要求提供前两年保单来筛选客户。
所以各用人单位尤其是高风险行业，一定要做好给员工安全教育，涉及高空作业一定要做好安全措施，以免出现重大伤亡情况来年无法续保！
|
友情提示：发言及回复仅代表网友观点，不代表本站立场！
|
楼主
。平时有小额赔付倒是体现人文精神。金额一大，就拿风控说事情。
