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发表于 2024-11-1 15:40
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来自： 四川省成都市 电信
一、什么是等待期？为什么要设置等待期？
等待期，简单来说就是保险合同生效后的一段特定时间，在这段时间内发生的疾病，保险公司可能不承担赔付责任。那为什么要设置等待期呢？
主要是为了防止"带病投保"。想象一下，如果没有等待期，有人发现自己生病了，马上去买保险，没过几天就去住院理赔，保险公司岂不是要亏死？这样不仅会导致保险公司无法持续经营，对其他诚实投保的人也不公平。
目前市面上主要险种的等待期设置如下：
重疾险：90-180天
医疗险：通常30天
定期寿险：90-180天
意外险：无等待期
二、等待期内出现症状就一定不能理赔吗？
答案是否定的。根据我办理保险拒赔案件的经验，等待期出险症状能不能理赔，关键要看以下几点：
1. 症状不等于确诊
【案例】胡某等待期外诊断为非角化性鳞状细胞癌拒赔案
胡某女儿胡小某通过互联网投保方式在某保险公司为胡某分别购买医疗保险和重大疾病保险，合同约定自合同生效之日起90天为等待期，等待期内被确诊的疾病为合同约定的恶性肿瘤，保险公司不承担给付保险金的责任。
等待期内，胡某因左耳听力下降至医院检查，检查结果提示左侧鼻咽部软组织稍增厚；左侧中耳乳突炎症，并于同日做肿物活检；
等待期届满后，活检结果诊断为非角化性鳞状细胞癌，属于恶性肿瘤。胡某住院治疗花费医疗费10万余元。
出院后，胡小某向某保险公司申请保险理赔。
保险公司认为胡某系在等待期内查出疾病并诊断为恶性肿瘤，拒绝理赔。双方协商无果，胡某诉至法院，诉请某保险公司支付保险医疗费6万余元。
法院最终判决：胡某在等待期内虽有症状，但仅是"可能"被确诊为恶性肿瘤，并非必然，不能据此认定其在等待期内就患有恶性肿瘤。保险公司应当赔付。
这个案例告诉我们，症状≠疾病。就像感冒和肺炎可能都有发烧症状，但性质完全不同。等待期内出现的症状，如果没有经过明确诊断，保险公司不能想当然地认定这就是后来确诊疾病的表现。
2. 体检异常不等于疾病确诊
【案例】范某娣肺癌理赔纠纷案
案号：一审（2021）苏1102民初2739号 二审（2022）苏11民终317号
案情简介：
2020年7月28日，胡某晨以母亲范某娣为被保险人与保险公司签订了保险合同。保单记载：主险保险责任包括一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任；一般保险责任保额300万元；免赔额1万元；赔付比例100％；重大疾病医疗保险对应保额300万元，赔付比例100％。附加扩展质子重离子医疗费用保险。
8月12日，范某娣在体检中心进行了健康体检。该体检中心出具的《健康体检报告》记载：“1．阳性结果和异常情况：胸部CT平扫提示肺占位性病变、肺内纤维灶等；2．专家建议与指导：体检胸部CT平扫提示右上肺后段见有块影，直径约20mm，建议及时至医院专科就诊等。”
10月21日，范某娣因发现右肺占位至医院门诊胸外科、影像科检查；10月26日住院治疗，入院记录记载：“范某娣因体检发现右上肺结节5天，CT检查提示右上肺占位（考虑MT）等。”胸心外科门诊以“右上肺结节”收住入院，10月30日行单孔VATS右上肺叶楔形切除手术＋淋巴结清扫手术。同日，医院快速病理检查报告单病理诊断：（右上肺）腺癌。
范某娣因此次住院治疗，产生医疗费70,523.42元。12月22日，范某娣因化疗住院治疗，当月25日出院，产生医疗费11,045.08元。10月21日、11月25日还因治疗支付门诊医疗费合计933元，上述医疗费总计82,501.5元。
保险公司以范某娣2020年8月12日体检发现异常情况，属于在等待期内发生疾病或症状为由拒赔。
法院判决结果：保险公司赔付医疗费82501.5元。
裁判要旨：“症状”并非专业的医疗专业用语，保险合同对于“症状”也未作明确约定，范某娣“肺内占位性病变”不能直接等同于患肿瘤。同时保险公司并未能提供范某娣在保险合同约定的等待期30天内发生疾病或症状且存在恶意带病投保的相关证据。保险公司在投保人为范某娣投保时，应当对被保险人的身体健康状况持谨慎注意义务，其怠于履行相关义务，应当承担过错责任。
所以，仅凭体检发现异常，不能作为拒赔的依据。这也提醒大家，体检报告中的异常提示需要进一步检查，但不等于已经患病。
3. 保险公司明知体检异常仍承保
【案例】观察期内患肝癌拒赔案
案号：一审：（2015）金民二初字第5238号 二审：（2018）豫01民终2909号
案情简介：
2014年7月18日，徐某静为丈夫袁某峰投保重大疾病保险，保险金额10万元，保费12,091元，附加住院医疗保险、住院津贴医疗保险。
观察期条款约定，重大疾病及住院医疗保险条款分别设观察期180天和60天。
2014年7月22日，保险公司发出《投保审核通知书》，通知袁某峰进行体检，要求徐某静提供既往住院病历。
7月23日，袁某峰到康复医院进行体检，其中B超结果显示：“肝内回声异常（左叶），其内可见一大小约31mmx34mm低回声团，边界清（建议进一步检查）。”
7月29日，保险公司发现病历中有右侧结节性甲状腺肿。
8月4日，保险公司根据体检结果以缴费期内每年需加收保险费5894.25元，现合计保险费21,037.94元，予以承保，8月12日出具保险合同。
在体检加费并签订保险合同后，2014年8月13日至9月6日······2015年6月12日至6月19日，袁某峰在肿瘤医院共住院治疗9次，总住院天数为138天，第一次出院诊断为“原发性肝癌？”，最后一次出院诊断为“肝恶性肿瘤术后综合治疗后（BCLC分期B 期；Child分级A级）”。合计产生住院医疗保险金及住院津贴100,775元。
保险公司拒赔后，袁某峰于2015年7月17日向法院提起诉讼。
法院认为：保险公司明知体检异常仍选择承保，后续再以观察期条款拒赔违反诚实信用原则。保险公司应当承担赔付责任。
这告诉我们一个重要原则：如果保险公司在承保时已经知道被保险人的身体异常状况，仍然同意承保，就不能再以此为由拒赔。
等待期条款本是防范带病投保的合理机制，但不能被保险公司滥用。判断能否理赔，关键是看疾病的确诊时间，而不是症状出现时间。如果你遇到类似问题，不要轻易接受保险公司的拒赔决定，应该维护自己的合法权益。
记住，保险的本质是风险保障，而不是设置障碍。希望这篇文章能帮助大家更好地理解等待期问题，在面对保险公司拒赔时能够从容应对。
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