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发表于 2024-10-24 17:06
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来自： 四川省成都市 电信
老人坐椅子时，没站稳，摔跤导致股骨骨折，家属送医治疗，住院总共花费42267元，医保报销25137.92元，剩余账单17129.08元，我自己算了下，应该能赔七千多。
意外医疗只保医保内的责任，提交理赔申请，理赔员发过来定损金额，5千多，理由是要扣减账单里治疗疾病的费用。
虽然对赔5000多这么少有点意外，但有人觉得理赔员说的是很有道理的，意外医疗就只保意外，不管疾病，不赔疾病部分很合理。
让理赔员把扣减的治疗疾病的清单内容发我，对照费用清单算一下，治疗疾病的项目总共是多少钱。
找费用明细和查该项目是否是属于治疗疾病的，也挺费劲的。就算找到了这个药品的描述，一个药它既可能治疗疾病，也可能治疗意外，那就扯不清到底应不应该扣减。但凡有异议的，就主张这是治疗意外的项目。但总有一些药品，比如说骨化三醇软胶囊、复方碳酸钙颗粒，就是用于治疗疾病骨质疏松的，板上钉钉的事，没法争取赔偿。
沟通了好几轮，最终确定了哪些不能赔，总金额加起来是1027.78元。
理赔员确认问有没有问题，问题当然有啊，首先乙类和自费的部分就已经扣除不报销了，现在又扣减乙类/自费的药品，属于重复扣减了，不合理。
理赔员问应该要怎么报，我方主张社保已经把治疗疾病的部分都报销完了，剩下的7000多全是治疗意外的，你就按7000多给我报销。
这次治疗总费用：42267元，医保报销：25137.92元，保险报销：7103.45元，客户自费：10025.63元。客户自费金额还是比较多的，因为在一些比较严重的疾病/意外事件里，会大量用到医保外的器械或者药品，在购买意外医疗时，建议消费者配置能报销医保内外的，这样能报销更多，更大程度减轻自己的负担。通篇文章看下来，会有我在钻空子的感觉，但我想说，当理赔出现拉扯模棱两可的时候，始终主张多要医疗费用和理赔款。
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