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发表于 2024-10-19 16:35
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来自： 四川省成都市 电信
（平台买的保险，司法和行政归属总部，保险公司不怕诉讼。所谓本地机构起到公估公司的作用，就是查勘收资料而已，有争议找总部，有诉讼和投诉也只能找总部。）
2021年10月7日，钟雯（化名）通过某平台为自己购买了一份重疾险，基本保险金额为50万元。90天的等待期，等待期届满日为2022年1月6日。
然而，在2021年12月22日，即等待期内，钟雯参加了单位组织的例行体检，体检结果显示：“右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节：建议进一步检查，明确诊断，胸外科或呼吸内科随诊”。这一结果让钟雯心中有些忐忑，但她还是选择了在2022年1月16日，即等待期外，通过网络向医生发起付费咨询，医生回复“三个月后复查可以”。
但是，命运并没有因此放过她。2022年4月15日，钟雯被医院确诊为“右下肺微浸润性肺腺癌”。这无疑是一个沉重的打击，但更让她心寒的是，当她向保险公司申请理赔时，保险公司却以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任”为由，向她发出了拒赔短信，并解除了合同。
面对这样的结果，保险公司和钟雯各执一词，争议不断。
保险公司认为：
等待期条款合法有效，已在中国银行保险监督管理委员会备案，并向钟雯进行了明确的提示说明。
钟雯在等待期内体检诊断患有右下肺结节，延续至等待期满后，经病理检查确诊患有“肺微浸润性腺癌”。两者属于同一疾病，因此符合合同免责约定，保险公司不应承担给付保险金的责任。
钟雯则认为：
等待期条款加重被保险人负担，侵害被保险人利益。该条款将等待期内的检查或治疗行为视同发生保险事故，与“等待期”及“保险事故”的定义不符，严重侵害被保人的利益。
等待期内检查的疾病与等待期后确诊疾病非同种疾病。钟雯在等待期内接受单位例行体检，检查结果为“右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节”，并未确诊患有“右下肺微浸润性肺腺癌”。两者并非同一种疾病，因此不符合免责情形。
钟雯在2021年12月22日参加单位组织例行体检时，体检结果显示右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节，并未确诊患有之后诊断的“右下肺微浸润性肺腺癌”。并且，钟雯在体检后也及时向医生咨询，得到的答复是“三个月后复查可以”。
在没有医院诊断做出“右下肺微浸润性肺腺癌”的情况下，不能推断钟雯在等待期内已患有“右下肺微浸润性肺腺癌”，并延续至等待期满。因此，保险公司的抗辩理由不能成立。
确诊时间应以病理报告为准：在医学专业领域中，病理报告是对肿瘤性质进行病理分析的结果。临床诊断、影像诊断等都不能单独作为癌症确诊的依据。因此，在保险理赔过程中，确诊时间应以病理报告出具之日确定。
癌症的定义与确诊：癌症属于经病理学检查结果明确诊断的疾病。在保险合同中，对于癌症的定义也应符合医学上的诊断标准。因此，在申请理赔时，被保险人应提供完整的病理报告作为确诊依据。
等待期的意义与争议：等待期是保险公司为了防止被保人带病投保而设定的一个期限。
最终，法院判定保险公司应依约赔偿钟雯50万元的保险金。
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