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发表于 2024-10-8 10:58
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来自： 四川省成都市 电信
2021年12月13日，卢某向某财险公司投保雇主责任险，约定：雇员人数15人，每人死亡伤残赔偿限额80万元，医疗费用赔偿限额10万元。保单附雇员清单，其中王某的职业类别为4类。
2022年11月3日，王某在物流园办公室内突发头痛，同事知情后拨打120救护电话并派车将其送往医院，经医院诊断为：1.蛛网膜下腔出血；2、呼吸衰竭；3.高血压3级极高危；4.心脏复苏术后；5.低钾血症。
王某于2022年11月4日办理出院，医疗费共计43,239.56元。2022年11月5日，王某在家中死亡，2023年3月16日被注销户口。
【拒赔理由】
1、被保险人所雇佣的员工是指与被保险人存在劳动关系的各种用工形式、用工期限、年满十六周岁的劳动者。王某生前与投保人卢某为夫妻关系，王某亦是投保人的总负责人，故王某系雇主，而非雇员，且卢某未举证证明与王某之间存在劳动关系。
2、保单中记载王某的投保类别为4类即搬运工、装卸工、叉车工，然而王某实际上系管理人员，属1-2类办公室人员范畴。根据保险条款约定，只有雇员在受雇从事保险单明细表所载明的被保险人的业务有关工作时，保险人才按照约定负责赔偿。因王某的投保类别与实际的工作类别不相符，保险公司不予赔偿。
王某是否属于雇员，是否与卢某有劳动关系？
首先，我们需要明确“雇员”的法律定义以及其与雇主之间的关系。根据保险条款第四条，被保险人所雇用的员工是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者。这意味着，判断王某是否为雇员，关键在于其与卢某之间是否存在劳动关系。
在此案例中，尽管王某与卢某为夫妻关系，并且王某在卢某的企业中担任总负责人的角色，但这并不直接排除他们之间建立劳动关系的可能性。实际上，根据《工伤认定决定书》的认定，王某受到的事故伤害被视同为工伤。这一认定在法律层面上确认了王某在病发时与卢某之间存在劳动关系。
此外，雇主责任险的保险目的是为雇主提供对其雇员在工作中可能遭受的伤害或疾病的赔偿保障。王某作为卢某企业中的一名员工（无论其具体职位如何），只要其与卢某之间存在劳动关系，并且该关系符合保险条款的要求，他就应被视为该保险的雇员。
因此，我们可以得出结论：王某是卢某的雇员，并且他们之间存在劳动关系。
王某出险时职业类别不符，保险公司能否以此拒赔？
接下来，我们分析保险公司是否能以王某出险时职业类别不符为由拒绝赔偿。
首先，保单中记载的王某投保类别为4类，即搬运工、装卸工、叉车工等高风险职业。然而，王某在办公室病发，显然属于1-2类办公室人员范畴。从表面上看，王某的职业类别与保单记载不符。
然而，需要考虑的是，王某病发时从事的工作危险程度是否有所增加。事实上，王某在办公室工作时面临的危险程度远低于他作为搬运工等4类职业人员可能面临的危险。根据举重以明轻的法理原则（即如果更严重的情形都被允许或接受，那么较轻的情形更应被允许或接受），保险公司对王某从事危险程度低于投保类别工作时发生的事故伤害应当予以赔偿。
此外，保险公司在承保时应当对投保人的雇员清单进行仔细审核，并确保清单中的信息准确无误。如果保险公司未能履行这一职责，并且在事故发生后以职业类别不符为由拒绝赔偿，这显然是不合理的。
因此，保险公司不能以王某出险时职业类别不符为由拒绝赔偿。
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