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发表于 2024-9-21 09:52
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来自： 四川省成都市 电信
（不要太拼命，很多时候，拼命收益不高。保险养生情况可以多努力下，毕竟很多医疗费医保是不报销的，医疗险的保证续保参差不齐，很有可能出险后保险公司拒保。）
2021年4月23日，药机制造公司作为投保人在某保险公司投保雇主责任保险，投保雇员人数为22人，为记名投保，每次事故每人死亡残疾责任限额50万元，医疗费责任限额5万元。
保障责任：（六）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡，或因突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡。
2021年5月15日，施某在工作中突发疾病，经送医急救后，于次日死亡，花销医药费14601.01元。
主诉：反复咳喘30年余，加重5天，伴发热、痰中带血1天；现病史：患者30年余无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰伴有喘息，每于秋冬季节或感冒时发作，曾住院治疗，出院后未规律用药。
死亡诊断：重症肺炎（病毒性肺炎不除外）I型呼吸衰竭肾功能不全低钾血症心房颤动”。
事故发生后，公司和死者家属协商并赔偿其经济损失55万元。
【拒赔理由】
死者具有三十余年的反复咳嗽等症状，曾住院治疗，出院后也未按照医嘱规律用药。死亡之前的5天，病情已经加重。死者作为完全民事行为人对自己的身体状况应做到妥善的了解和进行必要的治疗，其存在放任病情加重的行为，依据保险合同中的保险条款第五条第一款规定：投保人、被保险人及其员工雇员的重大过失或故意行为，保险人不负赔偿责任。
保障责任约定的突发疾病死亡，意指突发性、临时性的疾病引起的死亡，但本案死者并非突发性疾病引起死亡，其在死亡前5天已经有病发症，并且死者的死亡时间也已经超过四十八小时。
综上所述，被保险人的雇员存在放任的过失，其死亡原因并非突发疾病引起且抢救时间也已经超过四十八小时。
关于“突发疾病”的定义：根据《工伤保险条例》及其实施意见，“突发疾病”并未限定为无预兆的、全新的疾病，而是包括所有类型的疾病，无论其是否与工作原因有关，或是否为固有疾病。因此，施某虽然长期患有咳喘等症状，但这并不影响其突发疾病导致死亡的认定。
关于“48小时”的规定：保险公司提出施某的死亡时间超过48小时，但这一时间计算应以医疗机构的初次诊断时间为起点。从施某5月15日18时39分首次入院到5月16日21时46分死亡，确实未超过48小时，符合《工伤保险条例》中关于“48小时之内经抢救无效死亡”的规定。
关于“重大过失或故意行为”的抗辩：保险公司认为施某未规律用药，存在放任病情加重的行为，属于重大过失。但这一抗辩忽略了关键事实：施某是在工作时间和工作岗位上突发疾病，且其过往的病史并不直接决定其在那一刻无法享受工伤保险或雇主责任险的保障。此外，个人对健康的管理行为与是否构成保险事故中的“重大过失”是两个不同的概念，不应混为一谈。
【结论】
综上所述，施某的情况完全符合雇主责任保险中关于“在工作时间和工作岗位突发疾病死亡，或因突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡”的保障责任。保险公司以施某存在长期病史和未规律用药为由拒绝赔偿，既不符合《工伤保险条例》及其实施意见的精神，也未能有效证明施某的行为构成保险合同中的“重大过失或故意行为”。因此，保险公司应当依据保险合同的约定，对施某的死亡承担保险赔偿责任。
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