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发表于 2024-9-19 14:00
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来自： 四川省成都市崇州市 电信
（保险理赔本质上就是博弈，需要诉讼的赔案需要深度博弈）
购买重疾险抵御风险，
不幸的是真的患了相关疾病，
幸运的是只是轻症，
然而保险公司却以此为由拒赔？
2018年9月20日，小溪的父亲经某保险公司销售人员推销，为小溪投保了一份重疾险，保险期间终身，交费期间29年，交费方式年交，保险额为30万元。
保险条款中列明肝豆状核变性（Wilson病）在该保险赔偿范围内，且该病须具备下列情况：（1）临床表现包括：进行性加剧的肢体震颤，肌强直，吞咽及发音困难，精神异常;（2）角膜色素环（K-F环)；（3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；(4）食管静脉曲张；（5）腹水。投保单签订后，保险费已按约交纳。
2023年7月14日，小溪因发现转氨酶升高到湖南省儿童医院肝病科就诊，初步诊断肝损害。次日，小溪入院治疗，后于7月21日出院。出院诊断为肝损害，1.1肝豆状核变性（追踪）。后经湖南省儿童医院基因分析报告，确诊小溪患肝豆状核变性（Wilson病）。
小溪的父亲向某保险公司提出理赔申请，却被保险公司以病人尚处轻症阶段拒赔，于是起诉至法院。
岳阳县人民法院审理后认为，小溪的父亲作为投保人，向被告某保险公司投保重疾险，小溪为被保险人，订立的保险合同意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照约定履行各自的义务。
关于小溪所患肝豆状核变性是否达到案涉保险合同约定的重大疾病标准。小溪所患疾病经湖南省儿童医院诊断为肝豆状核变性，是案涉保险合同所列重大疾病中的一种。被告某保险公司提出小溪虽然被诊断为肝豆状核变性，但未同时具备合同约定的（1）至（5）情况，目前仍处于该疾病的轻症阶段，不属于医学意义上的重大疾病，也不符合保险合同约定的赔付条件。
从湖南省儿童医院出具的家系3人全外显子组测序检测报告来看，肝豆状核变性是一种铜代谢障碍性疾病，发病率约为0.5-3/10万，以肝脏症状起病者平均年龄为11岁，神经系统症状起病者平均年龄为19岁。湖南省儿童医院出院记录载明，肝豆状核变性需终身规范治疗，遵医嘱用药，坚持不定期复查，不能擅自减药或停药。
普通人理解肝豆状核变性为重大疾病，保险合同约定该疾病确诊后必须具备（1）至（5）情况，对理赔范围予以限缩，超出了一般投保人在订立保险合同时的预料和通常认知，实际免除或减轻了保险人的保险责任，属于减轻或免除保险责任的格式条款。尤其是小溪尚且年幼（发病时未满11岁），五种情况在该年龄段不一定均有直接明显的体现。而上述肝豆状核变性条件条款未以加黑加粗等足以引起投保人注意的文字、字体、符号或明显标志作出提示，被告某保险公司提交的证据也不足以证明就肝豆状核变性的条件向投保人作出了明确解释说明。故案涉保险条款中关于肝豆状核变性条件的条款不产生效力，被告某保险公司的主张法院不予支持。
综上，法院判决被告某保险公司支付原告重大疾病保险金30万元。案件判决后，当事人均服判息诉，当前判决已生效。
重疾险拒赔理由一般包括达不到重疾标准、未如实告知以及免责条款等方面。诉讼时主要争议在两个方面：一是条款定性的问题，保险公司把肝豆状核变性等疾病纳入重疾险的范围，但又通过释义为该疾病做更多限定，这种条款的设置是否合理，是否构成限缩性的条款应履行对应的义务；二是条款解释的问题，因为重大疾病本身是一个内涵、外延并不明确的概念，按照普通人的理解，讼争的疾病是否构成重大疾病，需要对条款进行进一步解释。保险作为一个高度专业化的领域，条款由保险公司单方设置，故需要保险公司对一些重大利害关系的格式条款或者免责条款履行实质提示说明义务。
案件来源:岳阳法院
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