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发表于 2024-9-13 07:35
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来自： 四川省成都市 电信
在理赔咨询的过程中，很多人都问：发生交通事故后，我身体受到伤害，经济上又受到损失，为啥保险公司就是不给我正常理赔呢？
会直接回复说：天真了！
告诉大家的是：保险公司制定的《人伤理赔实务》也好，《人伤理赔手册》也罢，在这些规则中，都是围绕着“有效控制不合理的人伤赔付费用，提高结案率、降低赔付率、增加续保率，以达到控制公司经营风险的目的”而制定，他们的宗旨是“控制医疗抢救费用，合理控制人伤案件后续费用等各项赔偿”。
他们的目的与宗旨，就已经决定了伤者与保险公司是“敌对关系”，他们开展“理赔服务”的所有工作，就是为了围绕他们的目的与宗旨而进行，都是为了剔除所谓的“虚假水分、不合理费用”而进行，在他们对所有交通事故理赔，都是带着伤者是“滥用药品、滥行检查、小伤大养、以伤养病、挂床住院”的心态进行理赔审核。
朋友们，你如果真不幸发生交通事故，做好与保险公司“持久战”的心理准备吧！
附某公司内部规则的知道目的、宗旨、工作内容、方法：
一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨
1．目的：为了加强保险车辆人伤案件医疗核损的专业化管理要求，提升医疗核损人员的专业技术水平，指导医疗核损人员的操作技巧，提升客户服务质量，有效控制不合理的人伤赔付费用，提高结案率、降低赔付率、增加续保率，以达到控制公司经营风险的目的。
2．宗旨：实现保险车辆事故中涉及人伤处理的标准化、精细化管理，明确医疗、伤残、死亡等各项费用赔付标准，加强与医院、交警队、司法鉴定机构、卫生行政主管部门、医疗保险部门、法院等的合作及监督，使客户得到及时、有效、合理的救治，控制医疗抢救费用，合理控制人伤案件后续费用等各项赔偿，为客户提供更优质便捷的服务，真正实现公司高水平的管控和服务。
二、开展人伤理赔的工作内容
1、向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升品牌信誉。
2、按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水分和不合理费用的产生。
3、加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。
4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。
三、开展车险人伤理赔的方法和途径
1、事先告知，主动预防
在案件处理过程中，及时告知被保险人有关人伤案件处理的注意事宜，预防其因有保险而产生的放任态度；同时，通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通，也可以减少理赔处理中的纠纷。
2、提前介入、过程跟踪
人伤事故的特点是治疗周期长，赔偿项目确定复杂，所需单证较多。因此，保险公司在接到报案后，应立即指派核损人员与被保险人及伤者接触，了解其治疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应与经治医师见面，了解治疗方案，预估治疗费用，对每一治疗阶段的用药及治疗手段等费用进行跟踪记载，并指导被保险人收集相关索赔单证，避免在结案后产生纠纷。同时，提前介入的方式也体现保险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识，能够得到被保险人的支持和配合。
3、积极联络外部单位
人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构，对于伤亡者的赔偿往往是通过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理的全过程，尽量取得事故认定及费用核定的证据，保证在理赔时处于主动地位。
4、联系实际，合理赔付
虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据，但各省市还有相应的规定和办法，各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规，了解当地实际情况，结合具体案情，合理处理赔案。
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