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发表于 2024-9-6 16:51
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来自： 四川省成都市 四川师范大学
2019年至2023年期间，王某公司在某保险公司处为包括王某在内的员工投保了重大疾病保险，保险金额100,000元。
投保单“特别约定”部分记载：保险人已经向投保人询问被保险人的健康状况，投保人确保被保险人投保前无保单约定的各类重疾并由投保单位盖章确认。
重大疾病种类中包含严重慢性肾衰竭疾病。
2019年8月，王某前往吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断为慢性肾脏病（CDK5期）等。2022年9月，王某前往通辽市医院住院治疗，主要诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症（CKD5期），其他诊断为慢性肾脏病5期等。后王某向保险公司申请理赔，该公司作出《拒赔通知书》，通知原告因其病症属于既往病，且投保时未向保险人进行告知而拒绝理赔。王某遂向通辽铁路运输法院提起诉讼，请求法院判令被告向原告给付重大疾病保险金100,000元。
法院经审理认为，既往症属于保险法中的如实告知义务。投保人的如实告知义务应基于保险人的询问，被告以原告患有既往症为由拒赔的前提是在投保时已向投保人就被保险人的健康状况进行了明确具体的询问，而非概括性询问，被告对询问的范围和内容负有举证责任。
本案中，虽然投保单特别约定部分记载了保险人的询问内容，但记载的询问内容属于典型的概括性询问方式，缺乏具体疾病名称及表现症状等内容，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款之规定，被告据此提出的拒赔理由不能成立。原告王某作为案涉团体保险的被保险人之一，病情符合保险条款约定的“严重慢性肾衰竭”重大疾病认定条件，被告某保险公司应按照保险合同约定向原告给付重大疾病保险金。
通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初196号民事判决书，判令被告某保险公司于判决生效之日起十五日内给付原告王某保险金100,000元。
判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终3178号民事判决：驳回上诉，维持原判。
如实告知义务是投保人应尽的法定义务，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的，保险人有权在法定期限内解除保险合同。但根据保险法及相关司法解释的规定，投保人并不承担无限的告知义务，其所告知的内容应以保险人的询问范围为限，且询问内容应当明确具体，不应采用概括式的询问方式。具体在本案中，案涉保险投保单特别约定处仅书写投保人确保被保险人无此保单约定的各类重疾，但未罗列所涉重大疾病的类型及内容，故这种询问方式本质上仍然属于概括式询问。对于此类概括性询问内容，因投保人无法根据保险人设置的询问问题进行准确回答，由此产生的不利后果应由保险人自行承担。
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