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发表于 2024-8-30 16:51
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来自： 四川省成都市 电信
2017年12月8日，方女士为自己投保终身寿险（保额10万元/保费2870元），附加重大疾病保险（保额10万元/保费1240元）、附加豁免保险费疾病保险，交费期20年。
2018年6月26日、7月29日，方女士相继为两个女儿投保终身寿险（保额40万元，保费5520元/5040元），附加重大疾病保险（保额40万元，保费2800元/2560元）、附加豁免保险费疾病保险、附加投保人豁免保险费重大疾病保险，交费期19年。
重大疾病保险条款关于原发性硬化性胆管炎约定如下：
五十、原发性硬化性胆管炎:指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。须经逆行胰胆管造影(ERCP) 或经皮胆管造影(PTC)等影像学检查证实，且须满足下列全部条件:
1.总胆红素和直接胆红素同时升高，血清ALP>200U/L;
2.持续性黄疸病史;
3.出现胆汁性肝硬化或门脉高压。
因肿瘤或胆管损伤等导致的继发性硬化性胆管炎不在保障范围内。
方女士因上腹部剧痛曾在四地就医。
2023年3月17日、6月29日、7月25日，方女士在保德县人民医院住院治疗，三次住院检验报告单显示，总胆红素从31.28umoI/L升高至54.42umoI/L，但均未被明确诊断。
2023年7月17日-19日，方女士在解放军总医院第五医学中心住院治疗期间，相继做超声检查，及行彩色超声引导下肝脏穿刺术取出完整肝组织做病理检查，病理诊断为“原发性胆汁型肝硬化、胆汁淤积症”。
2023年8月16日，方女士在上海交通大学医学院附属仁济医院门诊治疗，临床诊断为原发性胆汁型肝硬变（PBC）。
2024年3月4日，方女士又因上腹部剧痛前往中国中医科学院西苑医院住院治疗，被诊断为“肝硬化、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性胆管炎”。
2024年4月9日，方女士向案涉保险公司递交了理赔申请，保司以缺少上海仁济医院病历会诊完整资料为由，不予受理。
再次申请后，保司以方女士未能提供上述诊断经过逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮胆管造影（PTC）等影像学检查证实的相关资料为由，拒赔重疾保险金并不予豁免保费。
2024年8月23日，山西省保德县人民法院作出一审判决：保险公司于判决生效后十日内给付原告方圆（化名）重大疾病保险金100000元，并按照合同约定豁免方圆作为投保人的续期保险费共计214560元。
遗憾的是，因为律师是在一审开庭之后介入，原告方圆在诉讼请求中遗漏了自己保单的保费豁免事项，合计57540元，法院不作判决，后续需与案涉保险公司再行沟通。
此外，因原告自认疾病确诊日的不当主张，法院判决豁免保费的始期延后一年，导致不予退回保费损失15920元。
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