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发表于 2024-8-28 07:43
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来自： 四川省成都市 电信
【情景再现】
2019年1月24日，某物业公司与一家财险公司签订了一份雇主责任险合同，旨在为公司的员工提供职业风险保障。合同中明确约定了伤亡责任限额为每人10万元，医疗费用责任限额为每人1万元，并详细列出了包括1名维修工陈某在内的11名被保险员工名单，确认他们身体健康状况良好。
保险合同的关键条款指出，被保险人（即公司员工）在工作时间和工作岗位上，若突发疾病并在48小时内抢救无效死亡，保险公司将按照合同约定负责赔偿。然而，合同中的免责条款也明确指出，若员工在工作时间和工作岗位上因投保时已患有的疾病发作导致死亡或48小时内抢救无效死亡，保险公司将不负责赔偿。
【出险经过】
不幸的是，2019年6月19日，被保险人的员工陈某在工作期间突发不适，尽管被迅速送往医院抢救，但仍未能挽回生命，于当日去世。这一突发事件不仅给陈某的家人带来了巨大的悲痛，也引发了后续的保险理赔争议。
【拒赔理由】
在理赔过程中，保险公司提出了拒赔的理由：被保险人员工陈某的死亡原因不明，且考虑到其从事的电工工作量并不大，如果身体健康，理论上不应发生此类事故。因此，保险公司推测陈某可能患有陈旧性疾病，并在工作时间发作导致死亡。为验证这一推测，保险公司要求被保险人提供陈某的尸检报告，但被保险人未能按照要求提供，导致保险公司决定不承担保险赔偿责任。
【案例分析】
一、合同条款分析
赔偿责任与免责条款：保险合同中关于疾病死亡的赔偿责任是明确的，但同时设定的免责条款（即投保前已患疾病导致的死亡不赔）。此条款在减轻保险人义务的同时，加重了被保险人的责任，属于无效条款。
免责条款的举证责任：根据保险法原理，对于免责条款的适用，保险公司负有举证责任。保险公司需要证明被保险人的死亡确实是由于投保前已患的疾病所致，才能免除赔偿责任。
二、保险公司调查责任分析
核实与调查责任的分配：：在事前，保险公司已经对被保险人的职工进行了身体健康状况的核实；在事后，医院的抢救病历中，记载陈某既往病史只有前列腺增生，核实死亡原因的责任应在保险公司，保险公司不应把保险调查的责任推卸给保险客户。
三、法律后果分析
举证不能的后果：保险公司未能就陈某可能患有陈旧性疾病并因此导致死亡的事实提供充分证据，根据“谁主张谁举证”的原则，保险公司应承担举证不能的不利法律后果。即保险公司不能以此为由拒绝承担赔偿责任。
合同的履行与诚信原则：保险合同的履行应遵循诚实信用原则。保险公司在签订合同时应向被保险人明确说明免责条款的内容和后果；在理赔过程中则应秉持公正、透明的态度进行调查和判断。本案中，保险公司未能充分履行其调查责任并合理适用免责条款，有违诚信原则。
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楼主
只要没法证明你是恶意带病投保，保险公司很难通过司机拒赔。现在很多理赔都是需要法律文书化才能有效理赔。
