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发表于 2024-8-17 06:39
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来自： 四川省成都市 电信
被砍一刀的情况谁都不愿意，除非是参与某多多优惠活动“砍一刀”。喜欢砍一刀，在医疗的习惯，属于很古老的情况。
《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》对“恶性肿瘤”的释义做出了新的规定，要求病灶须经“组织病理学检查”确诊，而不是2007版要求的“病理学检查”确诊。
纠纷情况：2016年10月，原告张某向被告保险公司投保“康健吉顺定期防癌疾病保险”，保险合同对“癌症”的确诊方式要求是“经病理学检查结果明确诊断”。
2017年8月，张某在某医院行甲状腺结节穿刺抽吸术。该院出具的《细胞学病理诊断报告》的病理诊断结论为甲状腺乳头状癌。后来，原告张某向被告保险公司申请理赔，保险公司拒赔，理由是张某未取得病理冰冻诊断报告。
法院审理：法院认为，细胞学病理诊断报告系穿刺得出的结论，病理冰冻诊断报告系切片得出的结论。保险合同对于“癌症”的释义为：“指…经病理学检查结果明确诊断…的恶性肿瘤范畴”，关于其中的“病理学检查结果”，是指细胞学病理诊断报告，还是指病理冰冻诊断报告，双方存在争议，故应当作出有利于被保险人张某的解释。最终，判决赔付保险金。
纠纷情况：2022年8月，苏某在某保险公司购买了一份重疾险。合同约定保障“恶性肿瘤-轻度”，其中包含“TNM分期为I期的甲状腺癌”。保险合同还规定医院诊断的“甲状腺癌”必须依据“组织病理学检查”进行确诊。后来，苏某被医院诊断为甲状腺乳头状癌，医院的诊断依据是通过穿刺做出的“细胞学检查”。申请理赔后，保险公司以非条款规定的组织病理学检查确诊为由拒赔。
法院审理：法院认为，保险条款规定对于癌症的确诊依据必须是“经组织病理学检查结果明确诊断”。但是，被保险人依照医疗机构建议选择癌症确诊方式，保险公司不应仅以确诊方式与合同约定不符为由拒赔。最终判决赔付保险金。
细胞病理学检查”最常见的是“穿刺”，简单理解就是用一个比较细的针,穿到病灶里面，从中取出部分组织细胞来做病理检查。而“组织病理学检查”最常见的是“切片”，就是将手术中取得的组织标本做成切片进行病理检查。医院对被保险人做的“穿刺”检查，创伤小、成本低、比较便捷；如果按保险公司所要求的“组织病理学检查”，就需要对被保险人做手术。
依据中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，保险条款对“恶性肿瘤”的释义发生了显著变化，其中要求病灶必须经“组织病理学检查”进行确诊才能理赔，而不是以前要求的“病理学检查”即可。
案例一的保险条款为旧版本，仅要求“病理学检查”确诊癌症即可，而穿刺所进行的“细胞病理学检查”和手术切片作出的“组织病理学检查”均属于“病理学检查”，据此确诊癌症，符合保险条款要求。故保险公司在理赔时要求必须提供“组织病理学检查”才能赔付，明显是不符合保险条款约定的。
案例二的保险条款为新版本，保险公司拒赔的理由是符合保险条款约定的。因为此时，新版本明确规定须经“组织病理学检查”确诊癌症才可以。但这样规定是否合理呢？“细胞学检查”与“组织病理学检查”都是医学上认可的确诊癌症的有效方式，每个患者的病情和身体情况各有不同，所以确诊癌症的方式到底应该是“穿刺”还是“切片”，应当以医院和医生的意见为准，保险合同无权进行限制。【参考案例二】中的苏某已被诊断为甲状腺癌，符合保险金的给付范围，保险公司认为应当通过组织病理学检查方式才能确诊的主张，缺乏事实和法律依据，所以最终法院判决赔付保险金。
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