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发表于 2024-8-7 07:28
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来自： 四川省成都市 电信
可以通过拒赔然后诉讼或者操作拿到赔款的案子来看出来门道。
所谓保险理赔是避免出现一些情况，从而让自己免于损失。
本质上行为模型就是免于损失或者挽回损失。
2021年4月6日，一家物流公司与某保险公司签订了包含雇主责任保险及其附加的24小时意外险的保险合同，约定赔偿限额为50万元，并特别约定了关于雇员24小时工作相关意外伤害的保障范围。
其中，特别约定第七条明确扩展了24小时B条款，仅限于雇员在道路运输期间为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理等）时遭受的意外伤害事故，排除了装卸货物及与运输无关的事故。第九条则进一步限定保障范围至雇员驾驶或乘坐公司所有、保单载明的车辆时，因意外事故或职业性疾病导致的伤亡。
【出险经过】
然而，2021年6月28日，物流公司雇员文某与王某在完成一次钢材卸载任务后，前往另一地点装货途中，文某突感身体不适，最终抢救无效死亡，医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》确认死因为心跳骤停。
【拒赔理由】
针对此次事件，保险公司依据保单特别约定第七条、第九条的规定，以及事故性质判定为非意外导致的疾病出险，因此不属于保险责任范围，故作出拒赔决定。这起案例凸显了保险合同条款中特定保障范围的重要性及理解保险合同细节的必要性。
【案例分析】
一、关于“心跳骤停”是否属于意外
意外的定义：外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件，导致人身伤亡或财产损失。文某在驾驶车辆装货时突感身体不适，最终因“心跳骤停”死亡，这一事件确实具有突发性和不可预测性，符合意外的一般定义。
合同条款的解释：保险合同中的条款虽然对意外事故有具体解释，但并未明确排除“心跳骤停”这一情形。相反，从文某的工作状态和死亡原因来看，其死亡属于在从事保险合同约定的工作过程中发生的、无法控制的突发性事件，因此应视为意外事故。
二、格式条款的解释原则
根据《民法典》及《保险法》的相关规定，对于格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释；若有两种以上解释的，应作出有利于投保人和被保险人的解释。在此案例中，保险公司与投保人之间对“心跳骤停”是否属于意外事故存在争议，按照法律规定，应倾向于作出对文某有利的解释，即认定其死亡为意外事故。
三、关于“心脏骤停”与疾病的关系
病因的不确定性：虽然“心脏骤停”可能与心脏疾病有关，但医学专家指出，其也可由多种非心源性因素引起。保险公司未能提供确凿证据证明文某在死亡前患有心脏类疾病，因此不能简单地将“心脏骤停”归因于疾病。
保险责任的广泛性：即使文某确实患有心脏疾病，但其在工作过程中突发“心跳骤停”并死亡，这一事件仍具有突发性和不可预测性，符合意外事故的特征。除非保险合同中有明确排除此类情形的条款，否则保险公司不应以此为由拒赔。
四、特别约定的适用
特别约定第七条：该条款扩展了24小时B条款的承保范围，但明确排除了中途或终点装卸货物以及与运输无关的事故。文某在装货过程中突发意外，属于该条款的承保范围，并未违反排除性规定。
特别约定第九条：该条款规定仅承保被保险人的雇员在驾驶或乘坐被保险人车辆时发生的意外事故。文某在装货时突发意外，同样符合这一条件。
综上所述，文某在驾驶车辆装货过程中突感身体不适，最终因“心跳骤停”死亡，这一事件应视为意外事故，属于保险责任范围。保险公司的拒赔理由不成立，应依法承担赔付责任。
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