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发表于 2024-8-6 17:18
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来自： 四川省成都市 电信
（空腹血糖高于7，就算确诊，一般要做糖耐量。如果身体有炎症或者炎症反应，血糖测试也是过不了的）
确诊2型糖尿病，重疾险理赔遭拒
2019年2月，刘先生为自己投保了一份重疾险。保险条款关于“严重1型糖尿病”约定：严重1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上，须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本合同有效期内，满足下述至少两个条件：1.已出现增殖性视网膜病变；2.须植入心脏起搏器治疗心脏病；3.在本公司认可医生内已经进行了医疗必需的由足踝或以上位置的单足截除手术。
2020年10月，刘先生因病前往医院住院治疗，出院诊断为：并发性白内障ou、高度近视ou、2型糖尿病并视网膜病变，痛性周围神经病变，双下肢动脉硬化闭塞症。
刘先生认为其患病情况符合保险合同中“严重1型糖尿病”的约定，便向保险公司提出理赔申请，保险公司以刘先生所患疾病不符合保险合同约定的重大疾病理赔条件为由拒赔。刘先生不服理赔结果，遂将保险公司诉至法院。
法院审理后认为
投保人投保重大疾病险的目的在于期待发生一般人所理解的重大疾病时，能够从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大疾病治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病内涵进行了限定，投保人对其合理期待的重大疾病是否属于保险责任范围并非明确知晓。
换言之，投保人投保重大疾病险的真实意思是其基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待，但投保人并非明白无误的知道其合理期待内容已经为保险人所作的重大疾病释义所限制。保险公司以条款形式缩小了普通人基于常识所认知的重大疾病。
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。
投保单声明与授权栏为格式提示内容，仅凭原告在投保单声明投保人签字处签名，不足以认定投保时保险人向投保人对合同中关于重大疾病的概念、合同内容及法律后果等以书面或口头形式作出明确说明，使投保人明了该合同条款的真实含义及法律后果。根据原告提供的病历可以认定其患有2型糖尿病并视网膜病变，应属于一般人能够理解的重大疾病范畴，被告应依法承担给付重大疾病保险金的保险责任。
最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金8万元，且豁免案涉合同后续保费。
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