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发表于 2024-7-24 17:29
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来自： 四川省成都市 四川师范大学
一般复杂疾病，病理复杂，不是一般人可以看懂的。这种类型疾病举证也是问题。
线粒体脑肌病是一种罕见的遗传性疾病，主要由于线粒体功能障碍引起。线粒体是细胞内的能量生产中心，负责生成细胞所需的能量。当线粒体功能受损时，各种组织和器官特别是高能量消耗组织如脑部、心脏和肌肉，会受到严重影响。
这种病变导致的症状多种多样，包括但不限于肌无力、运动障碍、视力和听力丧失、心肌病变，以及神经系统问题如癫痫发作和瘫痪。病情发展难以预测，且没有明确的治疗方法。
虽然它本身并不在重疾险保障的疾病列表中，但它的临床表现多样，会引发诸如癫痫、瘫痪等严重的疾病，这些疾病则可能在重疾险责任范围内。然而，当被保险人因此类疾病提出理赔时，保险公司却会以这些疾病是由线粒体脑肌病引起为由，且线粒体脑肌病属于遗传性疾病，进而根据免责条款拒绝赔付。
2019年10月，张先生为女儿小瑜（化名）投保了一份重疾险。“严重癫痫”属于合同保障的疾病之一。
2021年3月，小瑜被医院诊断为“超难治癫痫持续状态、线粒体过氧化氢酶体裂殖缺陷型脑病（DNMIL）”，其病情符合合同中“严重癫痫”的约定，张先生遂向保险公司申请理赔。
提交申请后，保险公司出具理赔通知书，以“按照保险条款责任免除约定：被保险人患有遗传性疾病、先天性畸形，变性或染色体异常。本公司不承担给付保险金的责任之规定。此次因线粒体过氧化氢酶体裂殖脑病I型，线粒体病，DNMIL基因突变就诊的理赔申请不予赔付”为由解除合同并拒赔。
本案拒赔值得商榷，主要如下
（1）小瑜的病情达到了严重癫痫的程度
保险合同将“严重癫痫”定义为，“本病的诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及 MRI、PET、CT 等影像学检查作出。理赔时必须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术治疗反复发作的癫痫。发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在本保障范围内”
简言之，必须同时满足“药物治疗无效”及“手术治疗无效”的条件才能构成严重癫痫。而小瑜罹患的超难治癫痫，确诊医院已经明确表示无法通过神经外科手术进行治疗，只能通过药物减轻发作频次。
小瑜从2021年3月确诊开始至2022年3月期间，多次前往医院用药复查治疗，治疗期间也早已超过合同约定的6个月。所以，小瑜的病情实质上已经达到“严重癫痫”的程度。
（2）在免责条款效力上也存在争议
保险合同中对遗传性疾病的定义仅为泛泛而谈的医学定义，未具体指出遗传性疾病的范围，也未指出具体的文件名称。而且，保险公司在对“先天性畸形、变形或者染色体异常”这一免责条款的注解中就明确地记载了“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定”。
可见，明确疾病范围、指出文件名称，并非不可行，但保险公司并未单独对“遗传性疾病”履行明确疾病范围、指出文件名称的义务。
保险公司在保险合同的定义中没有对遗传性疾病进行明确的范围限制，会导致投保人在签订保险合同时无法预测的风险承担责任。在未明确遗传病范围的情况下约定遗传病免责条款，属于《中华人民共和国保险法》第十九条第(一)项所规定的“加重投保人责任，减轻保险人义务”的行为，该条款应当认定为无效。
（3）另一方面，小瑜所患疾病是否为合同中定义的“遗传性疾病”也存在争议
案涉保险合同关于“遗传性疾病”的释义为“指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征”。
小瑜就诊医院委托专业医学检验机构出具的《基因分析报告》检测出小瑜的致病原因为“发现DNM1L基因有1个杂合突变。但实质上，小瑜父母在小瑜检测出来的突变位点上并无任何变异。即不属于合同关于遗传性疾病“由亲代传至后代的垂直传递的特征”的释义。
因此，该报告足以证明小瑜系非遗传性疾病导致的癫痫。同时，也无任何证据证明小瑜的癫痫疾病系先天性畸形、变形或染色体异常导致。
经过庭审双方激烈的交锋，在法官的主持下，最终双方达成调解，被告保险公司同意支付原告保险金42.5万元！
在当前的保险市场中，保险公司以遗传性疾病为由拒赔的情况并不鲜见。虽然保险合同中明确列出遗传性疾病的免责条款，但在具体的执行过程中，这种条款往往带来了诸多争议。被保险人在投保时，往往对自己的健康状况缺乏全面了解，更遑论线粒体脑肌病这样复杂的遗传性疾病。
保险公司在面对类似于本案的情况时，应结合病历、医疗诊断报告及其他相关材料，进行全面评估，而不仅仅依赖于疾病的遗传性质进行简单的拒赔处理。而提升被保险人在投保时的知情权，确保其充分了解遗传性疾病免责条款的具体含义，以及在理赔过程中引入更为公正、独立的医学评估机制，都是解决此类纠纷的关键措施。只有在保险公司和被保险人之间建立起更多的信任与透明，保险行业才能真正发挥其社会保障的功能，为更多的人提供安全与保障。
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