保险公司以体检数据异常而拒赔重疾险

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异常的数据有很多原因，并非都是单纯因素，单一体检数据异常没有严谨的检查是不能确诊的。


一、争议焦点

本案的争议焦点为，周某在投保时是否故意未如实告知保险公司自身患有糖尿病、高血压。
二、裁判要旨



《中华人民共和国保险法》第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。投保人履行如实告知义务是保险的最大诚信原则所要求的，因重大过失的行为人欠缺一般人所应有的最起码的注意，其漠不关心的态度已达到极致，从而与故意的心理状态在客观的外在行为表现上的界限模糊。投保人故意还是重大过失未履行如实告知义务，是审判实践中的难点，也往往是案件的争议焦点，需要结合具体案件事实分析，通过投保人客观化的外在行为表现认定其主观心态。

三、裁判理由



法院生效裁判认为，本案的争议焦点为，周某在投保时是否故意未如实告知保险公司自身患有糖尿病、高血压。法院认为，周某在投保时不存在故意未如实告知保险公司其患有糖尿病、高血压的事实。具体理由为：

1、周某投保前的体检报告上仅显示“舒张压偏高（92mmHg）；空腹血糖（GLU）偏高（7.85mmol／L）”等，保险公司亦认可体检报告不能证明相关疾病的确诊，在医院并未确诊其患有高血压、糖尿病的情况下，周某作为一个普通人，并无法判断其是否已经罹患高血压、糖尿病；

2、2015年1月19日，周某虽购买了2盒治疗高血压的药物，但自2013年起，周某也仅有一次配药记录，仅凭一次配药记录并不能证明周某即患有高血压病；

3、从其投保后治疗糖尿病期间的主诉可以看出，周某 “1年前体检偶然发现查血糖高，初病无明显口感、多饮、多尿、多食、消瘦症状，外院考虑2型糖尿病可能，但周某未予重视，平日饮食不控制，多甜食、油腻，不检测血糖；发现血压升高1年”，由此可见，周某在2015年12月30日前，并不确认自己已经患有糖尿病、高血压；

4、申请理赔时，周某虽在出院记录中抹去了诊断为糖尿病、高血压的事实，但该行为仅是发生在理赔过程中，无法以此推定周某在投保时已经明知自身患有糖尿病、高血压。综上，结合体检报告、就诊记录、配药记录及糖尿病、脑膜瘤治疗病历，均无法证明周某在投保前已经明知自身患有糖尿病、高血压。故周某在未被确诊是否患有糖尿病、高血压的情形下，在投保时未告知是否患有、被怀疑患有或接受治疗过糖尿病、高血压病，不存在故意未告知已患糖尿病、高血压的事实。综上，周某在投保时不存在故意未告知已患糖尿病、高血压的情形，保险公司予以承保后，周某按约交纳了保险费，保险公司应当履行在有效的保险合同期间内，按约支付保险金的义务。
本案中，周某在保险合同生效180日后，确诊患有脑膜瘤并实施了神经导航下左颞开颅肿瘤切除术，保险公司亦认可脑膜瘤属于保险合同约定的重大疾病范围，且保险公司未提供证据证明糖尿病、高血压对脑膜瘤的发生有严重影响，故保险公司无权以周某投保前患有高血压、糖尿病未如实告知为由解除合同，并应对保险合同期间发生的保险事故承担给付保险金的责任。保险公司辩称周某在投保前已患有甲状腺结节、脂肪肝、左心室肥大、特发性震颤等疾病，但该疾病均与保险公司拒赔并解除合同的理由无关，故保险公司关于周某故意未履行如实告知义务，其已解除保险合同，不应支付保险金的抗辩，本院难以采纳。

根据保险合同的约定，附加重疾险合同生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患良性脑肿瘤的，保险公司将按重疾险的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，周某请求支付的保险金22万元不超过保险限额，予以支持。

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