保险公司以等待期进医院拒赔，即使没有确诊

我有两百斤 · 发表于 2024-7-5 17:34

一、保险合同隐形免责条款的认定。具体而言为保险合同中约定的“初次发生”的约定与释义的认定。
答：。保险公司“初次发生”为隐性免责条款，由保险公司负有更高标准的举证责任，由于没有尽到解释说明义务，因此“初次发生”条款不发生法律效力，保险公司应当承担保险责任。

2018年1月22日保险合同于签订；
2018年1月23日生效；
2018年4月10日被保险人郝某丙于因双侧腮腺区肿大三天，伴有间歇性发热一天到某医科大学第一医院门诊急诊治疗，后于
2018年4月17日、19日两次到该医院就诊。
2018年4月19日的超声报告显示，郝某丙双侧颈部及下颚多发肿大淋巴结、腹腔多发肿大淋巴结。
2018年4月22日（含当日）案涉保险合同约定的等待期为90日期满。
2018年4月25日至5月8日，郝某丙在首都医科大学北京某医院感染微生物科住院治疗，出院主要诊断为血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。
2018年5月15日至2018年6月22日，郝某丙在某大学国际医院住院治疗，出院诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤IV期、外周T细胞淋巴瘤等。
2018年7月9日，郝某丙病故。根据被保险人的就诊情况被保险人是在等待期内出现了重大疾病的相关症状，因此保险公司称，依据合同约定予以拒赔。

1.保险合同是最大诚信合同，当事人在订立保险合同时应当遵守诚实信用原则。对投保人而言，应当履行如实告知义务，即投保人在订立保险合同时，如实向保险人告知保险标的的情况，以使保险人对保险标的的情况及所处的危险有客观真实的认识，从而决定是否承保及以何种费率承保。对保险人而言，应当履行提示和明确说明义务。保险合同是专业性、技术性较高的一种合同，绝大多数是以保险单等标准化形式出现，保险合同的条款、费率是保险人单方面制定的，投保人不易理解。因此，保险人有必要如实向投保人说明保险合人民法院案例库同的主要条款，特别是其中的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条的规定，不履行如实告知义务或明确说明义务，就可能导致保险合同的解除或有关条款的无效。

2.关于等待期，人身保险合同往往会约定“等待期”。在保险合同生效后的一段时间内，即使发生保险事故，保险公司也不承担理赔责任，这段时期称为等待期。设置等待期是为了避免投保人的逆选择，比如带病投保、恶意投保，系保险法最大诚信原则的具体要求，等待期条款，符合保险行业惯例，不属于免责条款，保险人就此无须进行特别的明确说明义务。

3.关于保险条款中关于“初次发生”的约定与释义，属于隐性免责条款。因为人的身体是一个复杂的系统，某一时期的身体异常情况并不能直接与某一重大疾病相挂钩，在现实生活中，有些疾病的症状是相似的，在未经最终确诊的情况下，不能由于患者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。重疾属于医学问题，具有高度的专业性、科学性，仅以生活经验进行推理作为裁判理由依据尚不充分，在保险合同关系中，保险人作为专业性更强的一方，理当负有更高标准的举证责任。

法院生效裁判认为：
第一，2.4条款之约定，一般人并无法对“初次发生”得出明确的、符合通常理解且不存在歧义之理解与解释。7.5条款属于概括性、兜底性描述，对于何种症状、体征或须经何种途径确认与所患重大疾病相关均无明确的界定标准。任何人均可能在某一时间段出现某种异常状况，大部分疾病均可能存在一个或长或短的发展过程，保险人根据该释义对被保险人的身体状况进行追溯，则将免除自身的保险责任。

第二，2.4、7.5条款均属于格式条款。7.5条款对2.4条款进行了限缩性解释，其内容实质上系隐性的免除保险人责任的条款，且系一般字体显示，某保险公司亦未有证据证明曾就该条款向郝某丙进行解释说明。

第三，本案中，虽然郝某丙在保险合同约定的等待期届满之前在医院进行过治疗，但均未确诊为案涉重大疾病，郝某丙确诊为“非霍奇金淋巴瘤”的时间在保险合同约定的等待期届满之后。法院认定保险条款7.5不发生效力，郝某丙系等待期届满后发生保险事故，某保险公司应当承担保险责任。案涉保单未指定受益人，保险金应作为郝某丙的遗产，郝某甲、王某、何某、郝某乙均有同等的继承权利且同意平均分配，故应在四人之间平均分配。

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我有两百斤 · 发表于 2024-7-5 17:35

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