关于“ 医疗责任保险 ”的保险合同纠纷案判决评析

我有两百斤 · 发表于 2024-5-21 16:27

很多医疗机构都有医疗责任险。只是最好不要遇到这种事。

医疗责任保险条款通常约定，在保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照保险合同约定负赔偿责任。合同所指的追溯期是指从保险期间开始之时起向前追溯的约定的期间。
上述条款采用“实际发生”加“首次索赔”的双重触发条件，实践中引发不少争议，主要集中在以下两方面：

一是条款本身是否属于免责条款。

例如在某案件中，二审法院认为，该条款应视为确定保险人责任范围的条款，不属于免除保险人责任的条款。该条款以索赔的提出时间作为承保基础，并约定责任追溯期限，系以“期内索赔式”确定保险人责任范围，这种方式并不被法律所禁止，亦未因加重被保险人的责任而违反公平原则，应属合法有效。而另一案件中，一审法院观点与前述案例二审法院观点相同，但该案二审法院又持不同看法。

二是如何认定“首次索赔”时间。

在某案件中，患者于2017年1月19日死亡，患者近亲属于2017年1月22日向某医院申请尸体病理解剖检验，于2017年12月21日向法院提起诉讼，法院于2018年1月4日立案受理。一审法院认为，在经法院委托司法鉴定后确定医院在诊疗行为中存在过错之前，医方不能确定是否应对患者承担赔偿责任，故应以过错确定时认定保险责任。二审法院认为，应当按照文义理解，将患者或其近亲属在患者因诊疗行为造成人身损害后第一次向被保险人提出赔偿要求的时间确定为首次索赔时间。

评析

我们倾向于认定该条款系责任范围条款，而非免责条款。至于如何确定“首次索赔”的时间点，建议尽量以相对客观的标准确定。通常情况下，患者及其近亲属在发现医疗事故后都会第一时间、主动向医疗机构主张，此时的“索赔”更符合保险合同约定的理赔条件。

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我有两百斤 · 发表于 2024-5-21 16:27

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