先天性疾病被保险拒赔！一审二审均败

我有两百斤 UID 128146

不是所有起诉都能赢，到保险公司更熟悉的金融法院或者互联网法院，保司有主场优势。一年几百上千的赔案可以和固定法院打交道。至于大家都还不能悟出点什么，那就～
邯郸被管辖到固定的北京去了，别人总部又在北京，很容易被弄的晕头转向。


这是国家法官学院发布的一起保险理赔纠纷年度案例，裁判书字号：北京金融法院（2021）京74民终426号民事判决书。

先天性疾病被保险公司拒赔，
而当事人在一审二审中均被驳回诉讼请求。

这起判例在先天性疾病、遗传性疾病免责纠纷中极具参考价值，所以笔者特此记录分享。

2016年8月，郭某投保了青少年重大疾病保险。
条款约定：对“先天性畸形、变形或染色体异常”导致的重大疾病不做赔付。

7.6        先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。       
先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-12020年9月，郭某被医院诊断为“癫痫、局灶性皮层发育不良”。

在郭某提交理赔申请后，
保险公司拒赔承担重大疾病赔付责任。

保险公司认为，
郭某所患癫痫是先天性畸形，即局灶性皮层发育不良引发的疾病，属于保险合同约定的责任免除项。

本类纠纷主要涉及两个争议点：
一、保险公司是否就其免责条款向投保人尽到充分的提示说明义务；
二、患者所患疾病是否为免责条款约定不赔的重疾。

下面是北京金融法院的裁判观点：
1、涉案合同免责条款经加粗、加黑处理，应认定保司已履行提示义务。
2、保司通过释义对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行了定义。
3、投保人在《回访录音》中表示保司已对免责条款进行说明，而投保人“清楚”免责条款内容。
故可证明保司已通过合同文本、口头方式向投保人就免责条款作出提示说明，免责条款对投保人发生效力！

那患者所患疾病是否由“先天性畸形、变形或染色体异常”导致呢？

法院通过如下依据作出判决：
1、根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），Q04脑的其他先天性畸形包括被保险人所患的大脑皮层发育不良。
2、主治医师在谈话录音中表示“局灶性皮层发育不良属先天性”。
3、专家辅助人出庭说明局灶性皮层发育不良属于ICD-10中的先天性畸形，且郭某所患癫痫系由局灶性皮层发育不良导致。

最终，一审二审法院均驳回郭某的全部诉讼请求。

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