保险合同成立两年后才索赔两年内发生的保险事故，能否适用「两年不可抗辩」条款？

我有两百斤 · 发表于 2024-5-17 15:06

保险合同成立两年后才索赔两年内发生的保险事故，能否适用“两年不可抗辩”条款
——杨某诉中国太平洋人寿保险南京新区中心支公司人身保险合同纠纷案

2017年11月23日至2017年12月1日，杨某在南京鼓楼医院住院治疗，诊断为慢性肾脏病3期、慢性肾炎、高血压病2级（极高危）、高尿酸血症。

2017年12月13日，杨某之妻邹某以杨某为被保险人，向中国太平洋人寿保险股份有限公司南京新区中心支公司（以下简称太平洋人寿保险公司）投保金佑人生终身寿险（分红型）及金佑人生提前给付重大疾病保险，保险金额均为20万元，保险期间为自2018年1月1日是零时起至终身。

邹某、杨某对于投保单健康告知事项的询问（含“是否曾有高血压等心血管系统疾病、肾炎、肾病综合症等泌尿系统疾病”），均填写了“否”。

案涉重大疾病保险合同载明，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种），或在附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害之外的原因被确诊初次发生附加险合同约定的重大疾病，保险人按重大疾病保险金额给付保险金。

重大疾病含终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。

2019年3月29日，杨某因病在南京医科大学附属逸夫医院住院治疗，被诊断为终末期肾病。

2020年4月14日，杨某向太平洋人寿保险公司提交人身保险理赔申请书。

同年4月15日，太平洋人寿保险公司作出通知书，认为邹某投保时未如实告知，依据保险法第十六条规定解除与邹某间的终身寿险（分红型）和重大疾病保险合同，退还全额保费，不承担上述保险合同保险金给付责任，保险合同终止。

杨某向人民法院起诉称：2017年12月13日，杨某的妻子邹某作为投保人以杨某为被保险人与太平洋人寿保险公司签订了终身寿险保险合同，保险金额20万元，该主险下附加重大疾病保险条款。

保险合同签订后，邹某按约缴纳了3年的保费。

2019年3月29日，杨某因病住院治疗，被诊断为慢生肾脏病CKD5期，一直进行透析治疗。

2019年12月，杨某向太平洋人寿保险公司申请理赔，太平洋人寿保险公司于2020年4月15日向杨某出具拒赔通知书。

故请求判令：某保险公司给付重大疾病保险理赔金20万元并承担本案诉讼费用。

太平洋人寿保险公司辩称，杨某所述的投保情况属实，但杨某在投保前已患有慢性肾脏病、高血压等疾病，邹某、杨某在投保时未向其告知。

其在收到杨某理赔申请后，才知道杨某患病的事实，遂向杨某送达书面通知，解除了保险合同。
裁判结果

江苏省南京市江宁区人民法院作出一审判决：太平洋人寿保险公司给付杨某重大疾病保险金20万元，于判决发生法律效力之日起10日内付清。

宣判后，太平洋人寿保险公司不服提起上诉。

江苏省南京市中级人民法院作出二审判决：一、撤销江苏省南京市江宁区人民法院（2020）苏0115民初3970号民事判决；二、驳回杨某的诉讼请求。
保险事故发生在保险合同成立后二年内，被保险人或受益人为阻碍保险人行使解除权，故意在保险合同订立二年后才通知保险人发生了保险事故并请求理赔，应否支持的问题，尚属于法律空白。

若机械援用《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判定保险人不能行使解除权而仍须给付保险金，既不符合设立不可抗辩期间是为了保护被保险人或受益人对长期性保险合同有效性的合理期待与信赖利益的立法目的，也会变相鼓励拖延理赔的不诚信行为。

判决从立法目的和最大诚信原则出发，在权衡保障被保险人的合法权益和维护良好保险秩序后，对《中华人民共和国保险法》第十六条规定作出目的性限缩解释。

将不可抗辩期间解释为“自合同成立之日起超过二年后新发生保险事故，保险人不得解除合同”，判决驳回被保险人的诉讼请求。

对于遏制拖延理赔的不诚信行为，规范保险秩序，具有积极作用。该案判决为类案处理提供了经验。

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我有两百斤 · 发表于 2024-5-17 15:07

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