保险公司以故意隐瞒病史，违反健康告知义务予以拒赔？

我有两百斤 · 发表于 2024-5-8 09:51

2020年8月17日，肖某通过手机APP在某保险公司购买 “水滴百万医疗险2020”人身保险，保障内容有一般疾病及意外医疗费用300万元、120种重大疾病医疗费用600万元等，电子保险合同对投保期间、承保病种、赔付项目、保额、免责条款等进行了约定。

2020年10月23日，肖某因急性扁桃体炎住院治疗，入院病历记载 “患者因发热、咽痛1周入院，既往有‘十二指肠溃疡’病史”。

2020年10月26日，肖某被上级医院诊断为急性髓系白血病。后肖某多次住院治疗，花费医疗费476008.87元。

2020年12月16日，肖某通过手机APP向某保险公司申请保险理赔，某保险公司以肖某故意隐瞒“十二指肠溃疡”病史，违反健康告知义务予以拒赔。肖某为此诉至新邵县人民法院。

法院经审理认为，医院入院病历资料记载的既往病史是医生问诊后根据“患者主诉”情况进行的病情记载，有一定的主观性，未达到人身保险合同中对既往病史“明确确诊”的要求。

某保险公司亦未提交证据证明肖某存在十二指肠溃疡的明显症状或治疗用药的事实，且肖某最终未被诊断患有十二指肠溃疡。此外，肖某使用某保险公司提供的格式合同签订人身保险合同，某保险公司应当对合同的免责条款向肖某主动履行说明义务，对不符合投保条件的疾病与健康状况进行明确告知，也应当对肖某是否符合投保条件进行审查，而现有证据不足以证明某保险公司向肖某履行了说明、告知及审查义务。

综上，本案应由某保险公司承担举证不能的法律后果。故新邵县人民法院依法判决某保险公司在保险合同赔付范围内支付肖某保险金214425.31元。判决后，双方当事人均未提出上诉，判决已发生法律效力。

互联网健康保险凭借投保便利、普惠性、易触达等优势，规模迅速增长，各保险公司通过不断迭代的百万医疗险、防癌险、住院医疗险等产品为公众在医疗、健康等众多场景提供保险服务，弥补了基本医保与传统商业健康保险的保障空白，提高了居民重特大疾病的保障水平。

但实践中，互联网健康保险合同往往内容冗长，其中有大量专业概念、医学术语，普通投保人难以准确理解，极易导致误解和歧义，且保险公司对于电子保险产品法律风险提示义务不充分，致使网络保险纠纷日渐增多进而引发诉讼纠纷。故投保人在签订保险合同前应特别关注保险责任、现金价值、免责条款、退保等重要信息，在未清楚了解合同内容前，不要签署确认函或在保险公司回访时确认已清楚合同内容;订立保险合同过程中，应如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单等，避免保险事故发生后因隐瞒风险而造成保险人拒赔的后果。

案件来源:新邵县人民法院

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我有两百斤 · 发表于 2024-5-8 09:51

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七彩云南庆沣祥 · 发表于 2024-5-8 10:11

你的配图好jer惊悚

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齐头并进 · 发表于 2024-5-8 10:21

感觉保险好买，赔付就必须要给他打官司

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微醺波尔多 · 发表于 2024-5-8 11:01

保险业早就该整顿了，尼玛出现后你可以调查清楚，为什么在别人投保前你调查喃？很多时候投保人自己根本不清楚咋个履行如实告知义务，很多交了很多年保费最后被拒保的嘛

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微醺波尔多 · 发表于 2024-5-8 11:09

楼主咨询一个问题，我给老人买了一份医疗险就是那种住院险，买了快10年了吧期间报过一次，保险公司也说未履行事前告知义务，最后赔了一半，但是那后面又让我接着再买起走，但是在保险条款里面加了一条，就是之前住院报过的那个病因以及起引发的病证都不在我的后续保险的理赔范围之内，这个合理吗？

我个人认为，情况保险公司都知道了，要么直接拒保，要么承保了就不该剔除相应责任，所以保险公司太挨球，先收钱有啥后面再扯皮，法人对自然人诉讼别人根本无所谓

从专业的角度出发，楼主你觉得我这份保险还有续的必要吗？

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我有两百斤 · 发表于 2024-5-8 13:39

微醺波尔多发表于 2024-05-08 11:09
楼主咨询一个问题，我给老人买了一份医疗险就是那种住院险，买了快10年了吧期间报过一次，保险公司也说未履行事前告知义务，最后赔了一半，但是那后面又让我接着再买起走，但是在保险条款里面加了一条，就是之前住院报过的那个病因以及起引发的病证都不在我的后续保险的理赔范围之内，这个合理吗？

我个人认为，情况保险公司都知道了，要么直接拒保，要么承保了就不该剔除相应责任，所以保险公司太挨球，先收钱有啥后面再扯皮，法人对自然人诉讼别人根本无所谓

从专业的角度出发，楼主你觉得我这份保险还有续的必要吗？

出事你都确认了，还来想操作？遇到理赔放弃索赔一类的都是不能签的。

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jwswqq · 发表于 2024-5-8 18:02

微醺波尔多发表于 2024-05-08 11:09
楼主咨询一个问题，我给老人买了一份医疗险就是那种住院险，买了快10年了吧期间报过一次，保险公司也说未履行事前告知义务，最后赔了一半，但是那后面又让我接着再买起走，但是在保险条款里面加了一条，就是之前住院报过的那个病因以及起引发的病证都不在我的后续保险的理赔范围之内，这个合理吗？

我个人认为，情况保险公司都知道了，要么直接拒保，要么承保了就不该剔除相应责任，所以保险公司太挨球，先收钱有啥后面再扯皮，法人对自然人诉讼别人根本无所谓

从专业的角度出发，楼主你觉得我这份保险还有续的必要吗？

赔一半就不合理你自己接受了就没法

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