保险公司以原位癌不属于保险理赔范围而拒赔。

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（一）基本案情

2017年9月1日，李某在某保险公司处为自己投保了人身保险合同，保障项目中包含附加长险：鑫胜重疾17，保险期间为终身，基本保险金额80,000元。

2023年3月，李某前往通辽市科尔沁区第一人民医院住院治疗，并行胸腔下右肺上叶楔形切除术。2023年3月29日病理检查报告诊断为（右肺上叶）原位腺癌。2023年3月31日，通辽市科尔沁区第一人民医院为原告李某出具诊断书，诊断为右肺上叶恶性肿瘤。

李某出院后以患重大疾病为由向保险公司申请理赔，保险公司认为恶性肿瘤虽属于案涉保险的保障范围，但原告所患疾病诊断为右肺上叶原位腺癌，而原位癌不属于保险理赔范围。李某遂向通辽铁路运输法院提起诉讼，要求被告支付保险金80000元。
（二）裁判理由

法院经审理认为，无论是住院病历首页的出院诊断，还是该院出具的诊断证明书，均明确李某所患疾病为右肺上叶恶性肿瘤。至于原告住院期间进行的病理检查报告，只是诊断疾病的依据之一，并不能代替最终的疾病诊断结论。仅凭病理报告中存在“原位腺癌”的表述并不足以推翻原告病历首页及诊断书中的明确诊断。另外，案涉保险条款虽载明原位癌不在保障范围之内，但对于提供格式条款的保险人来讲，还应当以合理方式对原位癌这一医学专业术语作出普通人通常情况下能够理解的解释说明，但在案涉保险条款文本之中并未对原位癌的含义进行释明，足以认定被告某保险公司未尽到保险法中规定的明确说明义务。

（三）裁判结果

通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初347号民事判决书，判令被告某保险公司给付原告李某重大疾病保险金80,000元，此款于本判决生效之日起十五日内给付。
判决作出后，被告某保险公司提出上诉，通辽市中级人民法院作出（2023）内05民终3125号民事判决：驳回上诉，维持原判。

（四）典型意义

本案为涉及重大疾病的人身保险合同纠纷。在此类保险合同中，保险人往往将若干类型疾病定义为“重大疾病”，若被保险人在保险期间内罹患上述疾病，则保险公司需要承担保险责任，故而在此类纠纷中，准确认定被保险人所患疾病是否属于保险合同所约定的“重大疾病”范围便成为首要问题。由于医疗行为所具有的专业性，对于被保险人是否患有相应疾病以及疾病的性质、严重程度等均应以专业医疗机构最终出具的诊断证明为准，至于治疗过程中形成的诸如冰冻切片报告及病理检查报告等均属于诊断过程中的参考意见，并不能代替最终的诊断结果。另外，因投保人及被保险人专业知识所限，其对于保险人拟定条款中的专业医学术语很难达到完全理解的程度，这就需要保险人在拟定条款时尽力将晦涩难懂的专业术语转化为通俗易懂的语言，同时还要尽到解释说明义务，让投保人在订立合同时便能清楚理解保险责任范围以及责任免除等重要事项，避免今后发生纠纷。

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