男孩因爆发性心肌炎去世，保险公司以不满足严重心肌炎重疾定义拒赔重疾险

我有两百斤 · 发表于 2024-4-18 18:01

爆发性心肌炎和严重心肌炎在医学上是两个名称，也是两种疾病。

爆发性心肌炎一是病毒直接作用心肌，导致心肌炎；二是免疫反应，即病毒首先感染人体，在自身免疫的过程中，免疫系统对人体正常细胞进行攻击，产生对心肌的伤害，形成心肌炎。

爆发性心肌炎可能出现致命性心律失常导致猝死，爆发性心肌炎是心肌炎当中最危重的一种类型，特点是起病急骤，短时间内会出现心脏衰竭或者是严重的心律失常。

严重性心肌炎是心肌炎出现后长期无法治愈导致患者出现永久不可逆性体力活动能力受限，无法从事任何体力活动的条件。

总的来说，两者之间系同一种病症即心肌炎的不同发展阶段的状态。

今天的案例中，被保险人陈某二突发疾病昏迷送至人民医院进行抢救，诊断为爆发性心肌炎，经抢救无效后死亡。申请理赔后，保险公司却称爆发性心肌炎不是双方合同中明确约定的重大疾病。不属于应当按照重大疾病进行赔付的范畴。是否合理？

重大疾病是一种现象和状态，在保险期内，被保险人爆发性心肌炎符合保险合同约定的重大疾病，即构成合同约定的“重大疾病”的情形之一。

2020年7月18日，投保人赵某以其儿子陈某二为被保险人，在保险公司投保了重大疾病保险，保险公司同意承保并出具《保险合同》，保险合同于2020年7月19日生效，投保人于2020年7月18日和2021年7月19日按约交纳了两年的保费。

2022年1月15日，被保险人陈某二突发疾病昏迷送至人民医院进行抢救，因病情危重当日转入上级人民医院医治，经上级人民医院诊断陈某二为“呼吸循环衰竭”“多器官功能衰竭综合症”“缺血缺氧性脑病”“代谢性酸中毒”“脑水肿”“肺水肿”“爆发性心肌炎”，后经抢救无效于2022年1月16日10点12分死亡。

保司主张
在医院出具的书面材料中，所有诊断均为小儿猝死原因待查（爆发性心肌炎？……）。没有一份材料中将陈某二确诊为爆发性心肌炎，而是均作出猜测性的推断。

具体来说陈某二是否诊断为爆发性心肌炎，是否由爆发性心肌炎导致的小儿猝死都处于一个待查的状态，于法律上来说是一个事实不明的状态。

投保人购买的保险是提前给付重大疾病保险，保障的重点是重大疾病。无论从名称分析，还是从病情的实质特征分析爆发性心肌炎均不是双方合同中明确约定的重大疾病。不属于应当按照重大疾病进行赔付的范畴。

法院判决及理由

一审法院认为：

1、保险公司所称从合同版本来看，爆发性心肌炎和严重性心肌炎不是同一种疾病，因为严重性心肌炎的认定中有一条，要持续不间断180天以上，并且被保险人永久不可逆的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。然而爆发性心肌炎起病急，病情发展迅速，被保险人入院1天就去世，并无机会进行临床检查、诊断、治疗等情况，是由于客观原因导致不满足条件。

2、常人以为的重大疾病和保险合同中约定的重大疾病往往存在一定差异，保险合同中对“严重性心肌炎”的满足条件进行了严格的限定，对非医学领域的普通人来讲对于专业的医学术语在理解上有误差，且该条款未就此内容在保险合同中予以说明。

3、按照通常理解，“持续不间断180天”应为疾病严重到至少需要住院180天以上进行治疗，由于死亡是比需要长时间住院治疗更为严重的疾病后果，在保险公司未对理赔范围排除死亡后果进行约定并慎重提示、详细说明的情况下，保险公司主张对患病住院不满180天的被保险人不应理赔，其主张明显违背常理、限制被保险人及受益人权利。

二审法院认为：
1、爆发性心肌炎是心肌炎当中最危重的一种类型，与严重心肌炎系同一种病症即心肌炎的不同发展阶段的状态。原告所提交的证据能够形成证据链，对被保险人死亡的损害后果系爆发性心肌炎导致的小儿猝死具有高度概然性。

2、虽然保险公司对严重心肌炎该条款有重点提示的加重符号，但仅标注于严重心肌炎病名的“严重”两个字符上，投保时及签收保险单时，保险工作人员是否尽到充分的说明义务，且该保险合同所涉病名涉及到195种，严重心肌炎仅是其中的一项，依据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对该格式条款未尽到充分的说明义务，故应承担理赔责任。

二审法院维持原判：保险公司应向赵某、陈某一赔付保险金300,000元。

来自安卓APP客户端

我有两百斤 · 发表于 2024-4-18 18:02

顺便打个广告！
车险综合费改后，续保低折扣地板价，返现政策变化快以最新为准
车险算价，卖保险，返现政策给力，可以出地板价，
加v:scbaoxian
原帖地址
https://52chapp.scshua.cn/mag/circle/v1/forum/threadWapPage?tid=4492163&themecolor=d59013&circle_id=112

来自安卓APP客户端