责任缩限后的“重疾保险条款”，保险公司拒赔是否合理？

我有两百斤 UID 128146

典型的宣传一套，然后医疗一套，理赔就是另外一套。


2015年8月，劳阿姨投保了某保险公司的“TK全能保(2015)保障计划”，保险金额为10万元。

2019年3月，劳阿姨突发晕厥入院治疗，被医院诊断为心肌病、频发室性早搏（右室流出道中间隔起源、右室调节束起源）、心室颤动。

住院期间，劳阿姨进行了“ICE超声导管引导下射频消融术”并植入了心脏起搏器，更一度被下达病危通知书，她为此共花费了医疗费27万余元。

出院后的劳阿姨向某保险公司申请理赔，某保险公司却以“不符合保险合同中约定的严重心肌病标准”为由拒绝理赔。

于是，劳阿姨将某保险公司起诉至法院，要求某保险公司承担保险责任，支付保险赔偿金10万元。

某保险公司辩称，系因劳阿姨提供的医院病历材料无法证实其所患“心肌病”符合保险合同中“严重心肌病”情形。而且，保险合同条款已就“严重心肌病”给予了具体定义，就保险条款及病历的描述，两者的疾病特性明显不相符。因此，劳阿姨所患疾病不属于保险责任范围，其拒绝承担保险责任于法有据。

经审理，天河法院认为“严重心肌病”争议条款无效，某保险公司依据该条款拒赔理据不足，劳阿姨所患心肌病理当属于案涉重大疾病保险承保范围，依法判决某保险公司根据保险合同约定，向劳阿姨支付保险赔偿金10万元。

某保险公司不服提起上诉，二审法院审理后维持一审判决。

解析:
因此，该条款排除了劳阿姨在投保时的合理期待，与其签订保险合同的目的背道而驰。

“格式条款”符合法定无效情形，无效！

我国法律法规对“格式条款”的无效情形作了具体规定，其中包括“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利”的情形。

案涉保险合同中关于“严重心肌病”争议条款为保险公司事先拟好的格式条款，保险公司将承保范围进行了苛刻缩限，减轻了其自身应承担的责任。

该条款排除了劳阿姨依据保险合同所应享有的权利，危及其签订合同目的的实现，使得劳阿姨支出巨额医疗费用后却不能如期获得保险合同的保障。案涉的“严重心肌病”争议条款不仅符合“格式条款”法定无效情形，还违背了诚实信用原则。

诚实信用原则是市场经济活动中约定俗成的道德准则，也是《保险法》中的重要原则。

因此，根据相关法律规定，该条款应认定无效。

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