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发表于 2024-4-2 08:53
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来自： 四川省成都市 电信
温某与百年人寿保险广东分公司签订的《百年康盛保终身重大疾病保险合同》（保险合同号8440101000171598）约定，合同生效日期2019年10月18日，基本保额200000元，保险期间终身，年缴保险费5350元，交费期间20年。
2020年2月5日，温某因“左下肢浮肿2天”到清远中医院住院治疗，经诊断为：左下肢深静脉血栓形成、早期妊娠-孕8周。当天医院发出《病危、病重通知》。2020年2月6日，温某转至广州医科大学附属第三医院住院治疗至2月13日。期间于2020年2月7日行“下腔静脉造影术+左髂静脉造影术+左下肢静脉造影术+下腔静脉滤器植入术+置管溶栓术”，于2020年2月11日行“下腔静脉造影术+左髂静脉造影术+左下肢静脉造影术+机械吸栓术+球囊扩张术”。2020年2月12日医院对温某病情的最后诊断为：1、左下肢深静脉血栓形成，2、左下肢静脉炎和血栓性静脉炎，3、孕8+周早孕。
温某于2020年3月19日向百年人寿保险广东分公司提出理赔申请（赔案号8060000001806508）。百年人寿保险广东分公司于2020年3月20日向温某发出《不予立案通知书》，于2020年9月23日向温某发出《理赔决定通知书》《理赔结果通知书》，以“本次申请不符合《百年康盛保终身重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险金。
【裁判结果】
广州市越秀区人民法院经审理，判决：驳回温静雯的全部诉讼请求。
广州市中级人民法院经审理，判决：
一、撤销广东省广州市越秀区人民法院（2021）粤0104民初3622号民事判决；
二、在本判决发生法律效力之日起五日内，百年人寿保险股份有限公司广东分公司向温静雯支付保险金70000元；
三、百年人寿保险股份有限公司广东分公司豁免温静雯2020年2月7日后的各期保险费；
四、在本判决发生法律效力之日起五日内，百年人寿保险股份有限公司广东分公司向温静雯退还保险费5350元。
【法律要点】
保险合同中的“疾病释义”条款如背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，保险人应向投保人履行提示说明义务，否则该条款不成为保险合同的内容，对投保人不发生效力。
根据《百年康盛保终身重大疾病保险条款》的约定，腔静脉过滤器植入术属于百年人寿保险广东分公司承保的轻症疾病范围。该保险条款第10.1.26条对于“腔静脉过滤器植入术”的释义为“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，即保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而实施该手术才可予以理赔，极大地限缩了该种疾病的理赔范围。
中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
肺栓塞属于致死率很高的疾病，而腔静脉过滤器植入的目的就在于拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，预防由此引发的肺栓塞。案涉保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效方可实施该手术，并不符合腔静脉过滤器植入术的临床应用标准，也将有损被保险人接受合理医疗服务的权利。而且，保险公司所承保的疾病的种类多少，是投保人投保疾病保险时的重要考量因素。腔静脉过滤器植入术属于百年人寿保险广东分公司承保的疾病之一，投保人理所应当相信在接受腔静脉过滤器植入术后可以获得赔偿。但案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术理赔范围的限定，超出了一般人在订立合同时的预料。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。虽然案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术的限定内容在疾病释义部分，但保险条款中的疾病释义不等同于医学上的疾病定义。由于上述疾病释义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。百年人寿保险广东分公司应就此向投保人履行提示说明义务。
然而，案涉保险合同仅将上述疾病释义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，且未突出显示，不足以引起投保人注意，百年人寿保险广东分公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定”和《中华人民共和国民法典》第四百九十六条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”的规定，上述疾病释义条款不成为保险合同的内容，对温静雯不发生效力。
根据病历资料显示，温某因左下肢深静脉血栓形成而入院治疗，清远中医院亦发出《病危、病重通知》，认为可能导致肺栓塞风险，进而危及生命。之后，温某因病情危重转入广州医科大学附属第三医院，该院认为存在手术指征，温某放弃胎儿，接受了腔静脉过滤器植入术。由此可见，温某接受手术植入腔静脉过滤器具有必要性和正当性。
综上，温某接受的腔静脉过滤器植入术属于保险合同约定的轻症疾病，百年人寿保险广东分公司应当给付保险金。保险合同约定基本保额为200000元，本次给付比例为35%，故百年人寿保险广东分公司应向温静雯给付保险金的金额为70000元。同时，保险合同约定给付疾病保险金后，百年人寿保险广东分公司将豁免温静雯确诊日后余下各期的本合同保险费。
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