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发表于 2024-3-31 19:58
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来自： 四川省成都市 电信
保险公司拿文字来说事情属于老传统了。
2017年原告陈某（化名，男）的妻子作为投保人通过手机以网络形式为陈某办理人身保险一份，2020年陈某被他人（已另案处理）用刀捅伤，根据南阳市某医院出院诊断证明显示：陈某脊髓损伤伴不全瘫，颈椎骨折、T1-3椎体骨折，右肩胛骨骨折。根据公安局出具鉴定意见显示：陈某脊髓损伤致截瘫伴大小便失禁属于重伤一级。后原告陈某以其符合保险合同约定的“高残”的理赔标准为由，向被告保险公司申请高残保险金20万元，但保险公司认为陈某不符合“高残”标准，故拒绝支付高残保险金。最终形成本诉讼。
第三方鉴定机构出具的关于陈某的鉴定意见书显示：陈某现高位截瘫，呈仰卧位，不能独自坐起，双上肢运动协调能力欠佳，大、小便障碍（小便失禁，尿道口置尿袋，大便需药物辅助），使其：①食物摄取困难，需依赖别人把食物拿到身边且需扶助才能完成；②大、小便不能控制，其排便过程及粪便的清理需人扶助;③穿脱衣服困难，完全需人扶助才能完成；④起居、步行、入浴均完全不能自己完成，完全需他人扶助才能完成，上述六项日常生活活动，食物摄取部分需他人扶助才能完成，大小便失禁、穿脱衣服、起居、步行、入浴完全需他人扶助。
西峡县人民法院审理后，判决：被告保险公司赔付原告陈某保险金20万元，案件受理费及鉴定费由被告保险公司负担。
本案的争议焦点为陈某所受伤害导致的高位截瘫是否属于保险合同约定的“高残”情形。
被告保险公司认为陈某可以从已准备好的碗或碟中取食物放入口中，且咀嚼功能亦未丧失，可以进食，所以陈某不符合为维持生命必要之日常生活活动的六项行为活动均需他人全部扶助完成的“高残”标准。
法院认为根据通常理解“食物摄取”包括：对食物的端拿取放、食用和吸收等相关行为，且鉴定意见显示，陈某的食物摄取需要他人帮助把食物拿到身边且需辅助完成，故对于“食物摄取”不能只理解为“进食”行为，本案的保险合同系采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。法院结合案件事实及其他证据材料，最终未采纳被告保险公司的答辩意见，
原告陈某系因意外事件导致的高位截瘫，且伤残程度较重，符合本案保险条款约定的“高残”标准，作为被保险人理应依据保险合同享有相应的合法权益。
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