|
|
发表于 2024-3-18 07:33
|
显示全部楼层
来自： 四川省成都市 四川师范大学
保险事故中，保险标的受损可能与多个因素存在关联，在保险责任判定中，只有导致损失的最直接的、最有效的、最具有决定性作用的原因才是保险事故的近因。当该近因属于合同约定承保范围时，保险人应当承担保险责任。
2019年，程某向某保险公司投保了安心无忧人身意外伤害保险，总保险金额为59.6万元，保险期间为2019年11月10日0时起至2020年11月9日24时止，保险险种包括：主险为身故、伤残，附加险为意外伤害住院医疗、意外住院津贴、意外伤害门诊医疗。保险条款中约定，被保险人遭受意外伤害事故造成伤残的，按《人身保险伤残评定标准及代码》中所列给付比例乘以保险金额给付保险金。“意外伤害”释义为：以外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
2020年8月20日，程某因在家打扫卫生摔伤至上海市奉贤区中心医院就医，并住院治疗。治疗结束后，经司法鉴定机构鉴定，程某在自身骨质疏松症的基础上遭受本次外力作用，骨折系自身疾病及本次外力共同作用所致，外伤起主要作用。构成人身保险九级伤残。后程某诉请某保险公司支付残疾赔偿金及意外伤害住院医疗费、门诊医疗费、住院津贴等费用。诉讼中，某保险公司申请对程某既往病史在保险事故所造成损害中的具体参与程度进行鉴定，法院未准许。
上海市奉贤区人民法院审理后认为，程某摔伤是非身体内部原因造成的事故，系外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件，系因意外导致身体受到的伤害，属于保险条款约定的意外伤害，某保险公司应按照合同约定承担理赔责任。程某骨质疏松症属于因年老体弱所致的正常生理性功能退化，并非伤残，不属于某保险合同约定的免责事由或者应当扣除伤残保险金的事由，对于某保险公司要求计算参与度的抗辩，不予采信。遂判决，某保险公司向程某支付相应保险金。
宣判后，某保险公司不服，提起上诉。
上海金融法院审理后认为，程某系打扫卫生时不慎摔倒，受到外力作用并受伤，并无证据证明程某发生摔倒与自身所患骨质疏松症等存在关联。程某摔倒这一事件符合“外来、突发、非本意和非疾病”的特征。对于是否应当鉴定参与度的问题，在保险责任判定中，只有导致损失的最直接的、最有效的、最具有决定性作用的原因才是保险事故的近因。当该近因属于合同约定承保范围时，保险人应当承担保险责任。某保险公司认为应当进行参与度鉴定的主张，欠缺合理理由，应不予支持。遂判决，驳回上诉，维持原判。
|
友情提示：发言及回复仅代表网友观点，不代表本站立场！
|
楼主
