肾上腺皮脂腺瘤以不属于保险责任被保险公司拒赔

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患肾上腺皮脂腺瘤被拒赔
2017年1月3日，王玮（化名）投保了份国寿附加终身疾病保险、附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保险金额为80000元。

2020年9月2日，王玮因身体不适在医院住院治疗并于9月7日行后腹腔镜左侧肾上腺切除术，术后常规行抗感染、补液、营养支持、对症治疗。术后病理回报显示：（左侧）肾上腺皮脂腺瘤。出院诊断为：1.左侧肾上腺皮脂腺瘤；2.高血压。事后，王玮向保险公司申请理赔被拒，为维护自身的合法权益，遂诉至法院。

保险公司辩称：不属于保险合同条款有关重大疾病的理赔范围
一、原告所患疾病不属于保险合同条款有关重大疾病的理赔范围，原告诉请没有事实依据和法律依据。其中，《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第五条“重大疾病”约定为:本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计一百种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。根据本合同条款第五条关于“重大疾病”中“恶性肿瘤”的规定情况分析，原告所患“左侧肾上腺皮脂腺瘤”并不符合保险条款一般定义的恶性肿瘤的多项特征，因此，不属于保险合同条款有关重大疾病的理赔范围，原告诉讼请求没有事实依据和法律依据。

二、涉案保险条款约定的具体、明确，我司已经就相关保险条款、保险责任、责任免除等进行了明确解释，原告在投保单、电子投保确认单、投保提示书上均签名确认，我司不应承担保险责任。本案保险合同约定内容具体、明确，而且，涉案保险是根据重大疾病的保障范围，通过精算相应的保费，保险费与保险责任的重疾范围是对等的，并且答辩人的保险条款经中国保监会审核备案，保险责任范围是公平合理的。原告已经签字认可《人身保险投保提示书》，对于保险条款内容尤其是保险责任、责任免除、解除合同，被告公司已经向其进行了解释说明，原告在投保单、电子投保确认单、投保提示书上均签名予以确认。涉案保障范围仅限于重大疾病，对不属于保险责任范围的风险和事故，我司不应当承担保险责任。

上腺皮质功能减退作出专业理解，则明显不合理的加重了其责任。为此，案涉保险合同关于特发性慢性肾上腺皮质功能减退类型的限制应属于提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的情形。又从原告的住院治疗情况来看，其所患左侧肾上腺皮质腺瘤等严重疾病及并发症，住院治疗期间及出院需要长期用药，该疾病对原告的身体和生活造成了重大影响，应属于常人通常理解的重大疾病。故，对于原告所患左侧肾上腺皮质腺瘤应做属双方保险合同重大疾病范围的理解；被告辩称原告所患疾病非保险合同约定重大疾病并拒赔的理由，本院不予采信。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金8万元。

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