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发表于 2024-1-8 11:36
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来自： 四川省成都市 电信
很多地方由于社保和医保有限制额度，很多药品需要外购。毕竟总体额度定了，贵的药用的多，那就影响医院后续操作。
【基本案情】
2018年11月26日，原告李某的丈夫何某为李某在被告保险宜昌支公司处投保“乐享百万医疗保险(H2018)”，双方订立保险合同。“乐享百万医疗保险 (H2018)保险”合同期间为2018年11月27日至2019年11月26日，基本保险金额为100 万元。
《乐享百万医疗保险 (H2018) 条款》第2.4条(保险责任) 约定:“...... (1) 住院医疗费用:指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后患疾病经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间，在该医疗机构发生的合理且必要的住院医疗费用 (指本合同约定的药品费及其他住院医疗费)。”第9.4条 (合理且必要) 约定:“合理且必要指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件: ... ...第9.6条(药品费) 约定:“药品费指住院治疗期间根据医师开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用，但不包括......第2.7条(责任免除条款) 约定:“对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任·.....(11) 被保险人在我们特定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的质子重离子治疗费用，被保险人在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的医疗费用，但本保险条款6.5急危重病及转院’ 另有约定的除外。”
2019年8月29日至2019年9月29日，原告本某住院治疗，遵医嘱使用免疫球蛋白共 18 次，费用共计 18840 元。该药品由李某凭医生开具的处方在一药房购买。被告保险宜昌支公司在扣除1 万元免赔额后赔付李某 34177.54 元，赔付费用中未包含免疫球蛋白费用 18840元。李某在住院期间做了骨髓-噬血细胞综合征基因全套检测，做该类检测的病人具有临床使用免疫球蛋白的指征，李某当时作为发热病人，该药品能够增强其免疫力及抗感染能力。
【裁判结果】
湖北省宜昌市犹亭区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下:
保险宜昌支公司于本判决生效之日起10日内支付李某医疗费 18840元。
在众多医疗事故责任纠纷、保险纠纷案件中，保险公司均以“该药品是在院外购买，没有在医院内部药房购买”“凡是没有出现在医院开具的发票上的药品费，都不属于发生在指定医疗机构的住院医疗费用”等来进行免赔抗辩。
若是在当前医疗报销背景下支持保险公司的抗辩理由，则在一定程度上有损病人的合法权益。在医疗市场中，消费者和生产者的信息不对称，消费者始终处于被动地位，在患病情况下，如何购药依然只能听凭医生建议，购药的决策权仍然掌握在医生手中。医生依据病情开具的药品，病人只能想方设法到处购药来治疗病情，在此种情况下，即使出现“院外购药”情形，也应当考虑实际治疗情况，对该类药品费予以支持。
结合本案，院外购药原因的客观性及必要性是法官判决理由的一方面，另一方面，涉案的商业保险条款全文并未对“在指定医疗机构发生的住院治疗费用”作出进一步说明，可能保险公司也未根据当前治病购药变化及时更新相应条款，导致出现了对前述条款的不一致理解。本案中，承办法官援引了“不利解释”原则保护了原告合法利益。
再言之，基于当前医疗用药背景以及病情治疗的必要性，如若院外购药是遵该院医生医嘱，治疗医院属于商业保险合同指定的医疗机构，且该类药品确是“合理且必要”的，在此情形下，即使是院外购药，即使保险条款作出了相应的免责赔偿解释，仍然应当适当支持该类药品的商业保险赔付。
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