保险理赔中同一种药，院内买药就赔，院外买药就不赔？

我有两百斤 · 发表于 2023-11-21 07:54

后期医疗险中有专门的规定院外用药条款（一般费率略微差异）。只是要求医保名单（集中采购）和医院处方。由于医保有额度要求，靶向药或者特殊药由于单价高，医院基本上是开了处方让患者自己去外面买，医院里面只开便宜药（这样能完成医保考核。有些地方下半年就没额度了，然后开药就扣扣搜搜。这些仅仅适用于公立医院，普天系除外）

2016年10月，客户从康泰人寿购买了一份医疗险。转年6月，客户被医院确诊为恶性淋巴瘤。多次住院期间的费用都是由保险公司按照保险合同支付的医疗费。

2018年8月客户再次因恶性淋巴瘤住院治疗，但这次康泰人寿对住院期间花费的利妥昔药品不予理赔。以往住院时在医院的用药中康泰人寿都予以了理赔，但这次客户按照医嘱到指定的药房购买而拒赔。

【拒赔理由】

是否应当对刘某关于利妥昔—美罗华药品的花费进行理赔

一一一根据保险合同约定：恶性肿瘤住院费用医疗保险金记载的内容，符合本保险合同理赔范围的医疗费应该是发生在医院的费用，要有医院出具的医疗费用收据或者F票。

康泰人寿为客户在2017年理赔时，是因为客户拥有医院开具的票据才给理赔的，但此次属于院外购药，只有药店的F票，并不属于住院用药所以不赔。

本案当中利妥昔药品是治疗恶性淋巴瘤的唯一的有效药，这就说明该药品属于医疗必须。再从过往治疗花费的理赔中均包含利妥昔—美罗华药品的花费，说明此次用药并非偶然。而且此次购药也是遵循医嘱，拿着医院开具的处方去指定的药店适量购买。所以康泰人寿不能仅凭该药品在何处取得及F票由谁出具来判断，而应综合客户的病情、医院的治疗方案及当地的政策来考量。

一一一2017年12月26日，当地的社会保险管理中心对利妥昔—美罗华在内的特效药品的使用和购买进行规范——需符合特定条件后到指定的药店刷卡购买；

按照上述文件，医院对客户是否需使用该药品进行评估后出具诊断意见和处方，由客户到该药品在本地的定点医院经医保刷卡结算购买的行为是符合当地社会保险管理中心的规范的。以上事实说明客户此次院外购药系因医院治疗所需、政策调整所致，其所花费的药品符合保险合同中对“医学必需”、“药品费”的释义。
一一一“外购药”虽然不产生于二级及以上公立医院普通部，显然不属于保险责任，保险公司虽然有充足理由拒赔。但是保险公司也应考量客户的实际真实情况而做出判断，更何况客户在2017年理赔时，都有医院开具的票据，保险公司可以参考院内用药的价格来进行理赔。

一一一康泰人寿将其保险责任范围仅界定为由医院出具医疗费F票的费用属于不利于被保险人的缩小解释。减轻了自己本应承担的责任，加重了被保险人承担自己本不应承担的负担，违背了当初购买保险时的期望。

同一种病，同一种药，一次给付一次却拒赔，此种行为是极度不负责任的行为，康泰人寿应当根据实际治疗状况和政策调整所灵活变通，而不应一昧的拒赔，从而导致消费者对保险产品的不信任和对保险公司造成信誉的损害。

综上所述，康泰人寿应给付此次客户购药的费用4231.5元。

图片一二比较极端

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