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发表于 2023-10-19 14:57
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来自： 四川省成都市 电信
住院治疗不等于重大疾病，不代表真实重大疾病发生。所谓标准解释其实很灵活，保险公司肯定要去考虑自己受益程度。
寿险的减损提成比财产险更丰厚，一般是利润分成，财产险才是减损提成。所以，遇到赔案，如果对方信不过，那就不要透露任何信息。毕竟，别人可以拿着你的信息去保险公司那里领取奖励。
患神经内分泌瘤被拒赔
林浩（化名）于2020年1月22日在保险公司购买了一份重大疾病保险：保额20万元、附加医疗保险，保额200万元。
2020年4月27号，林浩在第一医院常规体检中发现了身患前纵膈神经内分泌瘤，在医生的建议下进行治疗，并做了肿瘤切除手术，手术顺利完成后未进行术后药物化疗；事后医生告知林浩肿瘤是良性，不需要手术后其他的药物化疗及治疗，只需定期随访。于2020年5月8日办理了出院手续。出院后于2020年7月22日向保险公司提交了理赔材料并在2020年7月23号赔付林浩12729.72元的理赔金。
2022年5月份在第一医院做了全身的CT检查，检查结果为肿瘤复发且转移到脊椎盆骨里面。在医生的建议下住院治疗，后在医生的建议下前往上海复旦大学附属肿瘤医院住院进行化疗。出院后8月1日向保险公司提交了理赔材料，8月3日接到保险公司的慰问电话，8月5日却被拒赔，为维护自己的合法权益，故诉至法院。
保险公司辩称：拖延申请，拒赔！
一、我司已按案涉保险合同约定向原告给付重大疾病保险金及退还保费合计16688元，已履行完保险合同约定的赔付义务，原告亦已接受赔付，故原告要求支付重大疾病保险金20万元，无事实与法律依据。
本案中，原告于2020年4月因初次发生“神经内分泌瘤（G2）”在医院住院并进行手术治疗。而原告本次患病系因前述疾病于2022年复发且转移。根据上述保险合同条款约定，原告于案涉保险合同生效之日（2020年1月23日）起180日内（2020年5月8日），已确诊初次发生“神经内分泌瘤（G2）”疾病并住院进行手术治疗，我司依据合同约定向原告给付16688元，我司的赔付义务已履行完毕。
二、原告于2020年5月8日已确诊“神经内分泌瘤（G2）”，符合保险合同约定的“重大疾病”。但原告于2020年7月20日仅向保险公司申请医疗保险金，故保险公司按照合同约定向其给付了12729.72元医疗保险金。若原告在首次申请理赔时同时申请重大疾病保险金，保险公司早应按照合同约定给付原告重大疾病保险金即实际交纳的保险费的1.1倍，履行赔付义务后案涉保险合同早应终止。然而，原告在首次申请理赔时未一并申请重大疾病保险金，而是拖延至合同成立两年后且疾病复发时才向保险公司申请，因原告拖延申请的行为造成的后果均应由原告自己承担。
综上所述，原告要求保险公司赔付其重大疾病保险金20万元，无事实与法律依据，恳请贵院依法驳回其诉讼请求。
争议焦点：1、原告是否故意拖延理赔申请？2、被告签订保险合同时对“重大疾病险”免责条款是否尽到告知义务？3、被告能否拒付保险赔偿款20万元？
法院认为
关于原告是否故意拖延理赔申请的问题。本院认为，原告第一次住院治疗后向保险公司理赔时，已提交理赔材料，材料中已明确载明其所患疾病的详细信息，保险公司作为专业的理赔机构，其有责任和义务对投保人的理赔情况进行严格审查并作出最终是否理赔及终止合同履行的决定。就本案而言，原告的疾病发生于2020年4月，此时距离本次理赔申请，已过去两年有余，在此期间，原告并未发现自己疾病复发，直到2022年5月，于常人而言，若知道自己身患重疾，定会及时就医治疗，而非为了赔偿金故意拖延病情使病情加重再选择就医，且双方在保险合同中并未对出险的理赔顺序进行明确约定，投保人有权根据自身疾病需求选择险种进行理赔，故保险公司关于原告在首次申请理赔时未一并申请重大疾病保险金，而是拖延至合同成立两年后且疾病复发时才向新华人寿保险公司申请的说法，显然不符合常理，本院不予采信。
关于被告签订保险合同时对“重大疾病险”免责条款是否尽到告知义务的问题。本院认为，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，尽管保险公司提供了《人身保险投保提示书、电子投保书》、《业务员告知书》、《保险单签收回执》、《电话回访录音文字稿》等证据，以证明其已尽到告知义务，但上述证据多为格式条款，且保险合同条款通篇都是黑色字体，免责条款中只是少数几个词语加粗，并未整个免责条款加粗或者采用特殊字体等形式予以特别提示，不足以证明被告的保险代理人对合同中重大疾病保险的责任条款进行充分告知，洪铭洵对此也予以否认，故被告关于其已对免责条款尽到提醒、告知义务的主张，证据不足，不予采纳。
关于被告能否拒付保险赔偿款20万元的问题。本院认为，原告在第一次住院治疗出院后，于2020年7月向被告进行理赔，被告作为专业的审核机构，在对原告的理赔材料进行审查后，也作出最终的赔付，其已通过赔付行为确认涉案保险合同（包括重大疾病免责条款）继续有效，且原告已按被告的要求缴纳2021年度、2022年度的保险费，双方应继续履行本案保险合同。被告在进行赔付时未尽审核义务导致的损失,不应转嫁给原告承担。本案纠纷发生在保险合同期间内，原告有权依据保险合同的约定，向被告主张支付重大疾病保险金18万余元。
最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金18万余元。
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