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发表于 2023-9-12 17:41
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来自： 四川省成都市 电信
一般医疗险在医疗门路上头套路多，后头重疾赔付多了后，保险公司隐藏条款开始爆发，毕竟重疾和医疗就没小案子。
保险公司喜欢定义疾病和治疗当时。
罹患结肠息肉理赔遭拒
2021年7月，方玲（化名）在某保险公司处投保了一份重疾险，“多发性大肠腺瘤性息肉（手术）”为保险合同约定的前症疾病之一。2022年6月，方玲因大便糖稀伴恶心呕吐到当地医院做肠镜检查，镜内见2枚腺瘤性息肉及多发息肉，之后为此住院治疗，再次做肠镜检查并实施了CPS切除术并于次月康复出院，根据方玲的病志入院诊断及出院诊断均为结肠息肉（腺瘤性）、直肠息肉、糜烂性胃炎。
之后方玲向保险公司申请理赔，但遭拒。双方就理赔事宜协商无果后诉至法院。
被告保险公司辩称：未达理赔标准
2022年7月原告因结肠息肉切除手术住院，要求我司按前症进行赔付，按照保险条款约定“多发性大肠腺瘤性息肉（手术）：指发生于大肠黏膜表面的凸出的非炎性的腺瘤样息肉病变，须满足如下全部条件：(1)需经肠道内镜及活检检查确认为大肠多发息肉：(2)病理学诊断为腺瘤性息肉；(3)进行多发性大肠腺瘤性息肉的肠段切除手术。”而原告仅满足第一条，不满足二三条，故被告做出不予理赔的决定。
对于相关内容，在原告投保后被告已于2021年8月进行电话回访，回访曾问原告“是否阅读保险条款、保险责任，是否清楚了解等”，原告均表示清楚了解。
法院：相关免责条款无效
关于被告辩称原告所患疾病未达到理赔标准问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，被告在原告投保时未就上述诊断的具体理赔条件进行告知及解释说明，仅通过其客服人员电话粗略询问原告对保险条款等是否清楚，在此情况下该免除条款不能对原告发生法律效力。
同时，病理学检查结果只是证明被保险人罹患疾病属于保险合同规定的理赔范围，而综观本案，医疗机构对原告的疾病诊断综合全面，结论清晰明确且不存在逻辑矛盾，符合合同约定的由保险公司认可的医院确诊为前症疾病的保险金理赔条件。
最终，法院判决被告保险公司赔付原告前症疾病保险金2万元
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