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发表于 2022-6-3 07:18
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来自： 四川省成都市 电信
案号：【（2022）豫1425民初494号】
在任何赔案中，保险公司喜欢自己解读条款和名词，觉得自己有自由裁量权。
基本案情
投保：2013年1月6日，赵梅（化名）作为投保人，为丈夫胡勇（化名）在保险公司投保了某款重大疾病保险，保险金额为6万元。2018年10月25日，赵梅又为丈夫胡勇在该保险公司投保了一份重大疾病保险，保险金额为30万元。
保险条款约定：“严重胰岛素依赖型糖尿病”属于重大疾病，是指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血糖胰岛素检测，血C肽测定结果证实，并且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上：至少满足下列一个条件：1、已出现增值性视网膜病变。
出险：2021年4月19日，胡勇因身体不适到医院就诊，经诊断，胡永的疾病是：“2型糖尿病性增殖性病变。” 胡勇在医院住院治疗9天，出院诊断为：①、2型糖尿病伴有并发症；②、2型糖尿病性视网膜病变。出院医嘱为：“1、注意饮食；2、出院后继续长期皮下注射胰岛素控制血糖。”
理赔：出院后，赵梅向保险公司申请理赔，保险公司以胡勇所患疾病是2型糖尿病，不是1型糖尿病为由，只同意赔付20万元。因赔偿数额双方协商未达成一致，赵梅将保险公司诉至法院。
法院审理
保险公司辩称：
被保险人胡勇所患疾病不符合合同中关于“严重胰岛素依赖型”的约定。在病历中显示，胡勇所患疾病是2型糖尿病。根据调查，2型糖尿病在医学上认定为非依赖胰岛素型糖尿病，不符合保险合同约定的严重胰岛素依赖型糖尿病。
赵梅认为：
在投保时，保险合同约定重大疾病是糖尿病，并没有区分1型糖尿病和2型糖尿病，要求保险公司按照保险合同全额赔付36万元。
争议焦点：保险合同中对于“严重胰岛素依赖型糖尿病”的约定是否包含2型糖尿病。
法院判决
1、 在本案中，胡勇出院诊断证明：“……2型糖尿病增值性视网膜病……”，符合保险合同中所要求的条件，即已出现增值性视网膜病变。而保险公司认为被保险人胡勇所患疾病不符合保险约定的“严重胰岛素依赖型糖尿病”，理由为2型糖尿病属于非依赖胰岛素型糖尿病。保险公司以此拒赔，说明保险合同中对于糖尿病的类型有限制，即1型糖尿病可赔，2型糖尿病不可赔。根据保险法规定，对保险合同有争议时，应当按照常理予以解释。对于保险条款有两种以上解释的，法院应当做出有利于被保险人的解释。
2、 案涉保险条款是保险公司提供的格式条款，如今双方对其产生了争议，应当做出利于被保险人胡勇的解释，而且保险条款中未有关于糖尿病类型的约定，所以保险合同中对于“严重胰岛素依赖型糖尿病”的约定应包含2型糖尿病。
3、 况且被保险人胡勇作为非医学专业人士，不可能分别两种糖尿病的不同。保险公司在保险合同中未将此说明清楚，如今产生纠纷，保险公司以此拒赔有减免自身责任之嫌。
最终判决：保险公司按照保险合同约定，全额赔付保险金36万元。
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