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发表于 2025-4-3 16:15
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来自： 四川省乐山市 电信
（走诉讼至少就不算正常结案，正常需要大半年时间，有些案清复杂时间更长。涉及人身险的被保人重病后自己去高强度研究也是强人所难。）
一、基本案情
2019年4月，某投保人（以下称“原告”）向某保险公司（以下称“被告”）投保“关爱百万医疗保险”，保障计划包含一般医疗保险金及恶性肿瘤保险金各100万元，年免赔额1万元，保险期间1年。原告同时于2018年10月投保同一保险公司的重疾险（保额18万元）。
2020年1月至3月，原告因咳嗽、肺部不适先后在多家医院就诊，最终确诊为“右肺腺癌”，并接受多次住院及门诊治疗，累计医疗费用18.01万元，其中个人支付12.1万元。原告于2020年6月向被告申请医疗险及重疾险理赔，被告于7月支付重疾险保险金18万元，但于8月以“投保时未如实告知健康状况”为由解除医疗险合同并拒赔，退回续期保费309元。原告认为被告解除合同已超法定期限且健康告知内容不实，遂诉至法院。
二、拒赔理由
保险公司提出以下抗辩：
未履行如实告知义务：原告在2019年投保医疗险时，隐瞒了此前存在的“慢性咳嗽”症状，而该症状与肺癌存在直接关联，足以影响承保决定。原告配偶为保险公司代理人，明知健康告知要求却未如实披露，构成故意隐瞒。
解除合同合法性：原告于2020年7月10日才提交完整理赔材料，被告在8月7日解除合同未超过《保险法》第十六条规定的30日期限。
保险金计算争议：若需赔付，应按合同约定区分“是否使用医保”计算比例，而非全额赔付个人支付部分。
三、法院判决理由及结果
争议焦点
保险公司解除合同是否超过法定期限？
原告是否构成“未如实告知”？
保险金应如何计算？
判决理由
（一）合同解除权因超期而失效法院依据《保险法》第十六条指出：
解除权起算点：保险公司首次收到理赔申请（2020年6月9日）即视为“知道解除事由”，30日期限自此起算。
超期解除无效：被告于8月7日解除合同（间隔59天），远超法定期限，解除行为无效，保险合同继续有效。
（二）健康告知内容与疾病关联性不足针对“未如实告知”争议：
告知范围限定：健康询问仅涉及“慢性咳嗽、咳血”，原告投保前无相关诊断记录，主观上无法预见咳嗽与肺癌的关联，不构成故意隐瞒。
配偶身份不影响告知义务：原告配偶虽为保险代理人，但无证据证明其知晓原告健康状况，不能推定原告存在恶意。
（三）保险金按合同约定比例计算法院核定：
免赔额扣除：扣除年免赔额1万元后，剩余个人支付部分按“是否使用医保”分比例计算：使用医保部分：按100%赔付（如住院费用）；未使用医保部分：按60%赔付（如门诊费用）。
实际赔付金额：经核算，被告需支付保险金88,061.22元。
（四）保险合同续保问题原告确诊肺癌后未告知保险公司续保，构成“足以影响承保的重大事项”，被告有权拒绝续保，保险合同终止。
判决结果
保险公司支付保险金88,061.22元；
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