|
|
发表于 2025-4-3 08:25
|
显示全部楼层
来自： 四川省乐山市 电信
（那件事情后，遇到的结节和囊肿变多，一般ct看不出来，只有强化ct才能看到细小的结节一类。甲胎蛋白只有闹严重了才能看出来。）
2014年6月28日，李某投保主险“重疾保险”，承保日期为2014年7月2号，保险期间终身，交费年限30年，基本保险金额35万元。2014年11月25日，李某至市中医医院进行彩色超声检查，相应的检查报告单中记载的“超声表现”为“右侧腮腺内见38＊23mm的不均质回声，边界清晰，周边可见强回声，未见明显血流信号”，记载的“超声印象”为“右侧腮腺内包块（考虑混合瘤）”，同日，市中医医院出具的“市社会基本医疗保险转院登记表”的“病史摘要”中记载“一年前发现右耳肿块，缓慢生长，质稍偏硬，活动性差，无压痛，B超示右腮腺内包块，3.5×2.0cm大小”，建议转往第九人民医院治疗。后李某于2014年11月27日至第九人民医院治疗并于当天住院，当天初步诊断为“腮腺良性肿瘤（右腮腺占位）”，后于2014年12月2日进行手术，出院时间为2014年12月10日，“出院小结”记载的：“出院诊断”为“腮腺肿瘤（‘右腮腺’多形性腺瘤恶变（低度恶性，微侵袭性））”。后李某要求保险公司在上述保险合同项下对其所涉疾病进行理赔，保险公司于2015年1月26日向李某发送《理赔决定通知书》一份，记载“经审核，被保险人李某，存在严重影响保单承保的身体健康状况，投保时未书面告知本公司，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，解除保险合同”。为此李某向法院提出诉讼请求：依法判令保险公司给付重疾保险金35万元。
保险公司称：一、关于保险公司履行明确说明义务：1、《人身保险合同》包含保险单、保险条款、投保书、投保提示书、电子投保申请确认书等各项内容，对于涉案保险产品的内容、注意事项等以保险条款的方式做了详尽说明，其中对于责任免除、明确说明和告知义务等涉及重要事项的条款特别做了字体加黑、标红、文字阴影等处理，以起到突出提示的作用；2、投保人手写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在接受电话回访时也明确签字为其本人及被保险人手写。保险公司已经全面说明了合同内容，并对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，已尽到明确说明的义务，免责条款合法有效；二、关于李某故意未履行如实告知义务：1、2014年11月25日社会基本医疗保险转院登记表记录了李某一年前发现右耳肿块、缓慢生长，那么至少在2013年11月25日起，李某已长有肿块。李某的投保日期在2014年6月28日，说明李某在投保时已经长有肿块；2、为了进一步查明事实，我公司申请李某提交其持有的在中医院的病历记录，并申请法院调取李某在中医院的诊断记录；3、李某故意未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。综上，请求法院依法驳回李某的诉讼请求。
经审理后法院认为双方争议的焦点在保险公司以李某在投保前已发现肿块作为其免责事由是否能够成立。
李某认为保险公司的抗辩不能成立，保险合同承保于2014年7月2日，投保单签订的日期是2014年6月28日，保险公司认为不予理赔的理由是我没有如实告知，而我们拿到保单才知道有这样的询问事项，根据保险公司的保险业务员的陈述，其是在电脑上给投保人和被保险人进行询问事项的，但是保险公司没有证据加以证实。而且从医学常识来讲，一个恶性肿瘤要长成大致需要十年的时间，我也不是专业的医生，无法确定所谓的肿块就是保险公司多次提到的原因不明的包块，所以我认为法院应该对我的诉请予以支持。
保险公司认为：首先，关于事实部分，李某在陈述中偷换了肿块和恶性肿瘤的概念，我公司拒绝理赔是基于李某未如实告知肿块的情况，而不是因为李某未告知存在恶性肿瘤的情况；其次，李某在投保前存在肿块的事实是相关医院记录的李某的陈述，李某在质证时也予以了确认，应该说李某在就诊前一年发现肿块是客观存在。再次，关于我公司行使法定解除权的问题，基于前述客观事实，我公司依据保险法第十六条解除相关合同。李某认为我公司没有如实询问相关免责条款的事项，但是李某当庭确认了投保提示书、电子投保申请确认书系其本人签名，保险业务员确实询问了一些事项，只是李某回忆不起具体内容，投保人在电话回访的时候也确认了解相关条款内容，更以支付保险费的形式对保险条款进行认可，至于投保人提出的先签字后看到提问事项的情况，我公司对此不予认可，即使如投保人所述，保险人也给予了投保人足够的犹豫期，投保人完全可以在犹豫期内取消投保。另外，投保人陈述其有过多次投保经历，对投保的目的清晰明确，从常识上来讲，也应当知道如果发现肿块，应当及时向保险公司反映。因此，我公司认为李某的诉请没有事实和法律依据。
法院认为：现有的证据无法证明李某在上述保险合同投保或成立前已知晓自己已发生或可能会发生本案所涉的病情，因此无法认定投保人和被保险人基于故意或重大过失而签订上述保险合同。退一步讲，保险合同的投保日期为2014年6月28日，正式签订日期为2014年7月2日，而李某至中医医院进行初步检查的日期是2014年11月底，根据常理，若是有××之可能，也不可能在投保相应保险后5个月才进行治疗。故，保险合同系双方的真实意思表示，合法有效，保险公司主张的抗辩事由不能成立，应当在承保范围内承担相应的保险理赔责任。据此，依照《保险法》第十条、第二十三条第一款、第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及相关法规，保险公司理应赔偿李某重大疾病保险金35万元。
|
友情提示：发言及回复仅代表网友观点，不代表本站立场！
|
楼主
