高原反应身故，你却告诉我应具备基础环境适应能力！太奇葩的保险拒赔理由。

我有两百斤 · 发表于 2025-4-1 07:05

【情景再现】
2022年6月24日，某人民政府为包括李某在内的159名群众向保险公司投保了意外伤害保险，保障范围涵盖意外身故及残疾给付，最高赔付限额为26万元。

【出险经过】
2023年4月起，李某受雇于个体经营者张某，担任其牵引挂车司机从事长途货运工作。5月31日，二人驾车运送货物至西藏地区时，李某因高原反应引发呼吸困难，经雇主同意后独自前往当地医院就诊。当晚，应李某亲属请求，马某前往医院探望时，医护人员告知其患者因缺氧严重需住院治疗。6月1日12时30分许，李某与雇主在餐馆就餐时突发晕厥，经抢救无效死亡。医院联合公安局派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》确认，李某直接死亡原因为呼吸、心跳骤停。

【拒赔理由】
保险公司提出拒赔主张，认为现有证据无法证明李某系因务工期间意外事故导致死亡：首先，其死亡医学证明仅载明直接死因为呼吸心跳骤停，但无客观证据链证实该症状与高原发性缺氧存在直接因果关系，且李某作为具有多次高原运输经验的职业司机，应具备基础环境适应能力；其次，根据案涉保险合同约定，即便能举证其确因高原反应身故，该情形亦未被纳入意外伤害险的承保责任范围，故主张本次事故不属于保险理赔范畴。

【案例分析】
（一）务工途中死亡的事实认定
李某受雇于张某从事长途货运的事实，通过书面证据与张某证言可予确认。事发时，李某正与张某共同驾驶货车前往西藏，其死亡地点与运输路线终点高度重合。李某家属提供的《医院证明》，进一步佐证了死亡时间与务工行程的关联性。上述证据已形成完整链条，可认定李某确系在外出务工期间死亡。

（二）死亡性质的意外伤害属性根据医学定义，高原反应系因低氧环境引发的急性生理反应，属于外部环境（空气稀薄、氧分压降低）直接作用于人体导致的突发伤害。李某生前在医院的体检报告（心电图、彩超检验单）显示其无心脏疾病史，排除了自身疾病致死的可能性。张某关于“李某途中呼吸困难、独自就医”的陈述，与案外人马某从医生处获知的“严重缺氧引发肺部病症”诊断相互印证，表明李某的死亡系因外部环境突变（高原缺氧）导致的非本意、非疾病性身体伤害，符合《保险法》对“意外伤害”的构成要件要求。

（三）免责条款的提示说明义务履行保险公司援引保险合同免责条款，主张高原反应属于“疾病”范畴而免责。但根据《保险法》第十七条，保险人对免责条款需履行明确说明义务。本案例中，投保单虽经投保人签章，但未对免责条款进行显著标识（如加粗、变色），不足以引起投保人注意，且保险公司未提供证据证明其曾以书面或口头形式向投保人解释“高原反应属于免责疾病”的具体含义及法律后果。因此，该免责条款因未尽到提示说明义务而对被保险人李某不产生效力。

综上所述，保险公司未能有效举证免责事由成立，且李某的死亡符合保险合同对“意外伤害”的界定。根据《保险法》第十六条、第十七条及司法解释相关规定，保险公司应承担保险赔偿责任。

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我有两百斤 · 发表于 2025-4-1 07:05

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三分勾手 · 发表于 2025-4-1 08:05

支持保险公司30%，支持被保险人70%。
的确也可以考虑归为疾病一栏，一般意外死亡都包含意外治疗，比如购买意外险后滚下楼梯摔伤，qioqio摔断属于残疾，不仅可以要求按照00000级残疾要求理赔，治疗费也应该给与合同比例报销。
但是高反这类，如果没死，只是住院花了1000块钱，大概率不能算在意外治疗费用里边

我有两百斤 · 发表于 2025-4-1 14:56

三分勾手发表于 2025-04-01 08:05
支持保险公司30%，支持被保险人70%。
的确也可以考虑归为疾病一栏，一般意外死亡都包含意外治疗，比如购买意外险后滚下楼梯摔伤，qioqio摔断属于残疾，不仅可以要求按照00000级残疾要求理赔，治疗费也应该给与合同比例报销。
但是高反这类，如果没死，只是住院花了1000块钱，大概率不能算在意外治疗费用里边

一般打官司保险公司就输了。一般有点基础病的意外险，保险公司很难赢

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