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发表于 2025-3-26 18:30
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来自： 四川省乐山市 电信
张先生为自己购买了一份意外伤害保险，保险期间内，张先生因意外摔倒导致骨折住院治疗。出院后，张先生向保险公司申请理赔，却被告知不符合赔付要求，拒赔理由是“此次事故属于保险合同免责条款中约定的‘从事高风险运动’所致”。张先生对此表示不解，认为自己只是日常行走时不慎摔倒，并非从事高风险运动，保险公司拒赔不合理。双方协商未果，张先生将保险公司诉至法院。
经法院审理查明，张先生购买的意外伤害保险条款中确实约定了“从事高风险运动”属于免责范围，但条款中并未对“高风险运动”进行明确界定。保险公司主张张先生摔倒时正在参与“跑酷”运动，属于高风险运动，但未能提供充分证据证明。
最终，法院判决保险公司败诉，要求其按照保险合同约定向张先生支付保险金。
解 析
本案争议焦点在于张先生的意外事故是否属于保险合同免责条款中约定的“高风险运动”所致。
根据《保险法》相关规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，保险公司未能提供证据证明其已就“高风险运动”的定义及范围向张先生进行明确说明，也未能提供充分证据证明张先生摔倒时正在参与“跑酷”运动，因此其拒赔理由不能成立。
消费者在购买保险时，应仔细阅读保险条款，特别是免责条款部分，对于不理解的内容要及时向保险公司咨询，避免因理解偏差导致理赔纠纷。保险公司应履行如实告知义务，对免责条款进行明确说明，并对“免责情形”进行清晰界定，避免使用模糊不清的表述。
发生保险事故后，消费者应及时向保险公司报案，并保留好相关证据材料，如病历、诊断证明、费用清单等，以便顺利理赔。
如对保险公司的理赔决定有异议，消费者可以通过协商、投诉、诉讼等途径维护自身合法权益。
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