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发表于 2025-3-17 16:28
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来自： 四川省乐山市 电信
当保险合同遇上复杂理赔情形，被保险人的死因认定成为关键。刘 XX 期望依约获赔，而 XX 保险公司以疑似 “自杀” 为由拒付高额意外保险金，双方各执一词，真相究竟如何？
一、案件简要事实
刘 XX 与黄 XX 系母女关系。2016 年 12 月 7 日，刘 XX 与 XX 保险公司签订《保险合同》，为女儿黄 XX 投保了多项保险，包括百万身价惠民两全保险、附加百万身价惠民意外伤害保险、附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险，指定受益人为刘 XX。保险期间 30 年，交费期 5 年，其中百万身价惠民两全保险和附加百万身价惠民意外伤害保险的保险金额各为 5 万元。合同约定，若被保险人因意外伤害，180 日内导致身故或全残，按基本保险金额的 2 倍给付保险金，合同终止；但被保险人合同成立或效力恢复 2 年内自杀的，保险公司不承担给付责任（自杀时为无民事行为能力人除外）。合同签订后，刘 XX 按时缴纳了 5 年保费。
2022 年 5 月 13 日，黄 XX 在重庆市涪陵区家中身故。重庆市涪陵区公安局涪陵新城区派出所出具的《非正常死亡证明》显示，黄 XX 死亡原因为高坠。5 月 22 日，刘 XX 填写《人身保险理赔申请书》，其中记载的事故经过为黄 XX 于当日在家自杀身故，但从字迹和连贯性判断，该部分内容并非刘 XX 书写，刘 XX 仅签署了姓名和日期。5 月 23 日，XX 保险公司重庆分公司向刘 XX 出具《理赔完成通知书》，称已按合同约定完成理赔，按非意外身故责任给付 5985 元，保险责任终止。刘 XX 对此不满，诉至法院。此外，保险公司是否已将这 5985 元付给刘 XX，没有相关证据证明。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，刘 XX 在理赔过程中，虽然《人身保险理赔申请书》上关于事故经过的手写部分不是刘 XX 所写，但刘 XX 签署了姓名和日期，应视为认可申请书上记载的黄 XX 于 2022 年 5 月 13 日在家自杀身故这一内容。保险公司主张，根据保险合同条款，被保险人自合同成立或者合同效力恢复之日起 2 年内自杀，保险公司不承担给付身故或全残保险金的责任。在本案中，若黄 XX 是自杀，且在保险合同生效 2 年后发生，虽然不属于合同明确的免责情形，但因不是意外身故，也不符合保险合同中关于意外身故需按基本保险金额 2 倍给付保险金的约定，所以只同意按非意外身故责任给付 5985 元，拒绝支付意外身故保险金。
三、法院认为
法院依据《最高人民法院关于适用 若干问题的解释（三）》第二十一条第一款规定，认定应由保险公司承担被保险人自杀的举证责任。公安机关出具的《非正常死亡证明》表明黄 XX 死亡原因为高坠，并非自杀。而《人身保险理赔申请书》中关于自杀的事故经过并非刘 XX 书写，所以保险公司未能提供充分证据证明黄 XX 死于自杀。因此，XX 保险公司应按《保险合同》约定，承担给付刘 XX 保险金 10 万元（基本保险金额 5 万元的 2 倍）的民事责任。因合同由总公司签订，理赔通知书由重庆分公司出具，二者应共同承担给付责任。另外，由于保险公司无法证明已支付非意外身故责任的 5985 元，该款项不宜在本案中扣减。
保险理赔纠纷关键在于证据。保险公司以自杀为由拒赔，却无法提供有力证据支撑。在保险合同纠纷中，保险公司承担着严格的举证责任，尤其是涉及免责事由时。被保险人的死亡原因直接关系到理赔责任的认定，公安机关出具的专业证明在这类案件中具有较高的证明力。同时，理赔申请书等文件的真实性和完整性也至关重要。投保人在签署文件时应仔细核对内容，避免因形式瑕疵导致自身权益受损。
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