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发表于 2025-3-7 20:11
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来自： 四川省乐山市 电信
（没有体检和检查，保险公司当然没法以既往症为由拒赔。）
2019年9月4日，孙某为其孩子投保《康顺重大疾病保险》，投保人系孙某、被保险人系夏某、合同约定：基本保险金额为200000元，保险期间为终身，缴费期间20年，保险费每年缴纳4042元。双方签订的保险合同中第2.4条保险责任下的等待期条款约定：“自本合同生效起90日内（含90日当日），被保险人因意外伤害事故（见9.4）以外的原因发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任，我们向您退还所交保险费，本合同终止被保险人因意外伤害事故发生保险事故的，无等待期。”合同2.4条保险责任下的重大疾病保险金条款约定：“重大疾病保险金：第一组与恶性肿瘤相关的疾病：1、恶性肿瘤，2、……。若被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的第一组重大疾病，我们按2倍的基本保险金额给付重大疾病保险金。”同日，孙某及夏某签署了《个人人身保险投保单》，其中投保人及被保险人声明与授权部分载明“贵公司的营销员已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款、保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期、保险合同解除条款、理赔申请资料要求、投保人相关权利义务等内容；本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守。”
夏某于2019年10月20日因右膝关节痛前往人民医院就医，医生开药口服氨基葡萄糖片，医嘱定期复查，不适随诊。后夏某于2020年1月18日和2020年1月21日再次前往人民医院就诊拍片。2020年1月18日的医学影像诊断保单上诊断“考虑右股骨远段内侧缘骨软骨瘤可能大，建议进一步Ｘ线及ＣＴ检查明确有无恶变”。2020年1月21日的医学影像诊断保单上诊断“考虑右股骨远段内侧缘肿瘤××变，建议股骨下段ＭＲ增强扫描”。夏某于2020年1月22日前往中山医院住院就诊，2020年1月23日进行ＣＴ引导下右膝关节穿刺活检，2020年2月3日中山医院病理科病理诊断报告单中巨检：右膝关节灰黑色碎组织，共计直径0.6ｃｍ，脱钙。诊断：（ＣＴ引导下右膝关节穿刺活检）镜下于血凝块及碎骨组织间见显著异型细胞成分，可见核分裂象，提示为恶性。
夏某确诊后向保险公司申请理赔，保险公司于2020年4月28日出具理赔决定通知书，该通知书载明康顺重大疾病保险给付金额为4042元。2020年4月29日孙某收到保险公司打款4042元。后夏某多次和保险公司主张权利，保险公司拒绝按合同约定理赔。夏某为维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼请求：请求法院依法判决保险公司支付重大疾病保险金395958元。
保险公司称：根据双方合同约定，被保险人在等待期出险，保险人退还保险费，双方合同终止。2019年9月4日至2019年11月2日为合同约定的等待期，在等待期发生重大疾病的前兆及异常的身体状况，保险人应按照合同退还保险费，保险合同终止。2019年10月20日，夏某出现右膝关节疼痛病状，在人民医院就诊。2020年1月9日以及2020年1月20日，夏某再次出现右膝疼痛病症在人民医院就诊，并被诊断为右股骨远段内侧缘肿瘤××变。以上事实均证明被保险人夏某在保险合同约定的等待期内出现重大疾病的前兆及异常的身体状况。恳请法院驳回诉讼请求。
法院审理认为，涉案合同中有关等待期条款约定属于保险法第十七条规定之格式条款，但保险公司已对该减轻自身责任的条款做了特别标注，并已经向投保人孙某履行了提示和明确说明义务，该格式条款符合保险法司法解释（二）第十一条之规定应属合法有效。
根据夏某在2019年10月20日前往人民医院就诊的病历卡上记载其右膝关节痛2天，膝盖关节痛属于正常人尤其是青少年生长发育期间常见的身体不适症状，极小概率会发展成恶性肿瘤。且当日夏某去医院就诊时，医生并未对其采取特殊的诊疗手段，仅仅开具了口服氨基葡萄糖片，该药物属于一般治疗关节软骨的药物，和治疗恶性肿瘤无关，可见当时的右膝关节痛并未引起专业医生的特别注意，对于常人而言更加难以与恶性肿瘤的相关病症及体征相联系。且夏某在首次就诊后的三个月后才再次前往医院就诊，可见当时的膝盖痛只是普通的身体不适，并没有像恶性肿瘤那样影响到正常的生活。保险公司也并未提交证据证明右膝关节痛与后期确诊恶性肿瘤之间存在必然联系，故对于夏某在2019年10月20日前往人民医院就诊的行为不能认定为在等待期内初次发生重大疾病。2020年2月3日中山医院病理科病理诊断报告单确诊夏某患恶性肿瘤，该时间已超过保险合同的等待期，故保险公司应按照保险合同2.4条重大疾病保险金条款约定，按2倍的基本保险金额给付夏某重大疾病保险金。故对夏某要求扣除保险公司已支付的4042元，保险公司还应向夏某支付重大疾病保险金395958元的诉讼请求，依法予以支持。
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