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发表于 2024-12-2 08:12
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来自： 四川省成都市 四川师范大学
工伤保险待遇有关医疗费的法律规定之梳理
《社会保险法》第三十条第一款第一项规定:
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
……
以及第三十八条第一款第一项规定：
因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：
(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;
由此可见，工伤保险待遇涉及的医疗费用，应当由工伤保险基金专项支付。
《工伤保险条例》第四十七、四十八条规定：
第四十七条
经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议，并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。具体办法由国务院社会保险行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定。
第四十八条 经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。
国家社保及卫生行政部门对于工伤保险待遇中的医疗费用会制定具体的名目，地方工伤保险经办机构与医疗机构之间就工伤保险报销事项也会建立相关服务协议，其中所涉理赔项目能够涵盖绝大部分工伤职工就医的医疗费用。
但是，职工在就医过程中也会产生工伤保险理赔范围外的医疗费用，对于这部分，有的可以通过医保统筹部分支付，有的则只能通过个人自费支付。
对于用人单位在工伤事故中应当支付的项目，《社会保险法》第三十九条规定了：
因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：
(一)治疗工伤期间的工资福利;
(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;
(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。
从该条规定来看，用人单位在工伤中应支付的项目中，并不包含医疗费。
即使是在用人单位未依法缴纳社保的情形，《工伤保险条例》第六十二条第二款也只是规定了用人单位“按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准”支付费用。
可见，纵观《社会保险法》及《工伤保险条例》，以上法律文件均未对工伤保险基金赔付范围之外的医疗费用是否应当由用人单位承担作出明确规定。
因此，劳动者主张用人单位承担其因治疗产生的工伤保险赔付范围之外的医疗费，没有明确的法律依据，司法机关原则上可不予支持。
例如，在（2023）苏04民终747号马某武进区某餐厅工伤保险待遇纠纷一案中，一审武进区人民法院认为，“本案中，某餐厅应按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准向马某支付医疗费，而《工伤保险条例》规定工伤保险基金仅支付符合工伤保险理赔范围内的医疗费，故某餐厅仅应向马某支付符合工伤保险理赔范围内的医疗费。经常州市武进区工伤保险管理科核定，马某主张的医疗费中仅有5406.34元属于工伤保险理赔范围，故对于马某主张的医疗费，一审法院仅支持5406.34元。”二审常州市中级人民法院维持一审判决。
又如，在（2022）鲁13民终9464号刘某与山东某工程有限公司（以下简称“A公司”）工伤保险待遇纠纷一案中，一审临沂经济技术开发区人民法院认为，“本案系工伤保险待遇纠纷，待遇种类、支付主体以及支付依据等均应按照工伤保险条例规定进行，医疗费的支付主体为工伤保险基金，且劳动行政部门也已具体核算支付，对于不符合工伤保险诊疗项目目录等工伤保险基金不予支付的医疗费，刘某主张由A公司支付，缺乏明确的法律依据，不予支持。”二审临沂市中级人民法院维持一审判决，同时认为，“刘某住院治疗所产生的医疗费用,经工伤社会保险行政部门审核后,存在部分费用不应享受工伤保险待遇的情形,故该部分费用不能作为刘某应享有的工伤待遇,对超出工伤待遇外的费用A公司应不予负担。”
实务中，确有案例支持劳动者主张的工伤保险理赔范围外的医疗费，主要原因在于：虽然《工伤保险条例》没有明确规定该费用需用人单位承担，但也没有明确规定该费用单位无需承担，基于劳动者与用人单位间的人身、经济从属关系，考虑到单位作为劳动者所从事经济活动的受益方，结合《工伤保险条例》关于及时救助、补偿劳动者的立法目的，根据公平原则，法院行使自由裁量权，判令该部分费用仍由用人单位承担，但相关案件为个例，与地方司法习惯有一定关联性。
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