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发表于 2024-12-1 08:02
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来自： 四川省成都市 四川师范大学
此类纠纷常见于意外伤害保险理赔中，保险公司认为被保险人死因不明，无证据表明系意外伤害导致，其给出的拒赔理由是由于没有进行尸体解剖，无法查明确切死因。
纠纷情况：2013年6月2日，袁某为自己投保“鸿运安行意外”保险。2020年12月8日，袁某驾驶车辆沿本市铜川路由东向西行驶时与他车相撞，事故发生后袁某在车内处于昏迷状态，最终因抢救无效于当日死亡。《居民死亡医学证明书》载明：1、直接死亡原因为呼吸心跳骤停；2、促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其它重要情况为高血压。
公安部门出具的《道路交通事故证明》载明：经鉴定，可以排除事故车辆因机械原因而诱发事故的可能性；仅就现有的尸表检验，无法明确袁某的死亡原因，若需明确其确切的死亡原因，建议进行尸体解剖。后经征求袁某家属意见，拒绝接受对袁某进行尸体解剖。
保险公司主张：被保险人本次事故不符合“鸿运安行意外”保险条款对意外伤害的释义，被保险人死因不明，且其家属拒绝尸检，现尸体已经火化，保险公司无法查明确切死因，既然现在无证据表明被保险人袁某是因为意外伤害事故导致死亡，故不予理赔。
法院审理：2020年12月8日事故当日，被保险人家属即向保险公司报案。至2020年12月20日，被保险人袁某遗体火化，期间十多天，保险公司虽派出调查人员核查，但均未告知应对遗体进行尸检，也未对公安部门的《司法鉴定意见书》提出异议。《人身保险合同》也未对被保险人继承人或家属是否有义务就遗体进行尸检作出约定，故保险公司不能证明被保险人死亡原因非交通事故。
现被保险人袁某于2020年12月8日发生交通事故且当日送医不治身亡的事实，交通事故与被保险人袁某死亡存在直接关联，符合保险合同关于意外伤害属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件的情形，保险人应承担赔偿责任。
案例系参考上海金融法院生效判决。此类纠纷常见于意外伤害保险理赔中，保险公司往往认为被保险人可能因疾病死亡，至少无充分证据表明意外伤害是导致身故的唯一原因。故其给出的拒赔理由是由于没有进行尸体解剖，无法查明确切死因，不符合意外伤害保险理赔条件。
但下列情形是判断保险公司拒赔理由是否充分的重要因素：（1）保险公司是否已经及时提醒被保险人家属应当保留遗体以待尸检；（2）保险公司要求进行尸检是否有充分的合同依据；（3）保险公司对如何进行尸检、费用承担、鉴定机构、具体程序，是否给予了明确的指导。
就本案来讲，保险合同未约定被保险人身故时，死者家属有申请进行尸检的义务，庭审中保险公司也表示在理赔过程中并没有向袁某家属释明要求尸检，况且尸检并非获知死亡原因的唯一方式。保险公司有义务就被保险人系疾病导致死亡进行举证，但既然未能对其主张提供相应的证据，而被保险人袁某又确实是在交通事故发生后经抢救无效身故，完全符合意外伤害保险的理赔范围，法院没有理由不判决保险公司承担保险责任。
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