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发表于 2024-11-18 08:18
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来自： 四川省成都市 电信
2017年12月10日，范某为李某投保了一份基本保险金额为100,000元的寿险。
【出险及拒赔】
2023年2月6日至2月16日期间，李某在医院住院治疗，被诊断为膀胱肿瘤，并在2月7日接受了膀胱镜检查及膀胱肿物电灼术，手术成功。然而，虽然术后病理结果显示为膀胱恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤，但送检的前列腺组织内未发现恶性肿瘤组织，且医院病案中最终病理诊断为良性肿瘤。在此情况下，李某向保险公司申请理赔，而保险公司以前列腺未见恶性肿瘤、未做化疗为由拒绝承担责任
争议焦点为：李某所患疾病是否是合同约定的重大疾病范围？是否应当承担赔偿责任？
李某在周口某医院被确诊为膀胱恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤，该专业诊断明确指出其患有一种具有恶性潜能的膀胱肿瘤。鉴于该诊断的权威性和专业性，以及膀胱恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤在普通人认知中即被视为恶性肿瘤（因其具有不受控增长、扩散并破坏周围组织的能力），且保险条款中对恶性肿瘤的解释存在歧义时，根据法律原则，人民法院应倾向于作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，应认定李某所患疾病为恶性肿瘤，保险公司应据此承担相应责任。
关于保险条款中提及的世界卫生组织恶性肿瘤范畴，由于保险条款中未明确展示ICD-10的具体内容，且保险公司未向投保人充分提示和明确说明这一点，因此该分类标准不应被视为保险合同的有效组成部分。保险公司所谓的ICD-C97分类，指的是独立（原发）多个部位的恶性肿瘤，与李某所患的膀胱肿瘤情况不符，其解释明显偏离了常人对恶性肿瘤的普遍认知。鉴于保险条款中关于恶性肿瘤的解释对被保险人的利益产生了严重影响，而保险公司未能提供充分证据证明其已履行了提示和明确说明的义务，也未提供可回溯的证据，因此这些条款对合同相对人不产生法律效力。
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