|
|
发表于 2024-11-15 21:02
|
显示全部楼层
来自： 四川省成都市 电信
案件简要事实
2014 年 10 月 20 日，泸县XX项目部向 XX 保险公司购买了建筑工程（B）团体意外伤害保险。保险期间得以延长至 2016 年 12 月 31 日。2016 年 7 月 8 日，泸县XX项目部的员工刘XX，他在施工的过程中，从高处不慎坠落，尽管现场人员第一时间采取了急救措施，但最终还是因伤势过重而死亡。事故发生的当日，项目部立即启动了保险报案程序，以最快的速度向 XX 保险公司通报了这一悲剧的发生。保险公司在接到报案后，迅速派出专业的员工赶赴事故现场进行出险勘查工作。工作人员进行调查分析，并最终作出了详尽的理赔调查报告。
此后，原告泸县XX项目部对死者刘XX的家属赔付了 104 万元的巨额款项。基于此，原告依据所购买的建筑工程（B）团体意外伤害保险合同的相关条款与规定，主张保险赔偿权利。原告在庭审环节以及庭审结束之后，积极主动地提交了一系列证明材料。其中包括由当地村委会出具的证明文件，该证明详细阐述了死者刘XX的家庭关系、身份信息以及村委会在此次事故处理过程中所了解到的相关情况，为原告的诉求提供了一定的事实依据。此外，还有死者家属所签署的声明等重要文件，这些声明明确表示死者的继承人已授权原告泸县XX项目部来主张保险金。
保险公司拒赔理由
1. 保险条款约定申请给付保险金需提供 “公安等部门出具的意外伤害事故、建筑安全主管部门出具的证明材料”，而原告未能提交上述证明，保险公司认为不具备赔付条件。保险公司强调此条款是合同明确约定，且这些证明对于认定事故的真实性、性质等具有关键作用，缺少此类证明无法确定该事故是否属于保险责任范围内的意外伤害事故。
2. 原告在申请理赔过程中提交的毕节七星关区安全生产管理局出具的证明，该证明主体不存在，保险公司认定其为虚假证明材料，从而对原告理赔申请的诚信和合规性产生质疑，以此为由拒绝赔付。
法院认为
法院认为原被告之间的《团体人身保险保险单》《保险变更批单》合法有效。原告提交的多份村委会证明及声明能形成证据锁链，证实已向死者继承人赔偿并获授权取得保险金请求权。对于死者是否属保险责任赔付范围，保险条款已明确意外伤害导致身故属保险责任范围，且原告提交的村委会证明和保险公司的调查报告均证实刘XX系意外身故。公安或安监部门的证明只是格式条款要求理赔的形式要件，不能因原告未出具而否定客观事实，故认定刘XX死亡属于保险责任范围，支持原告要求赔付 60 万元保险金的诉请。
在本案中，保险公司以格式条款及虚假证明材料为由拒赔。然而，法院综合考量多方面因素作出判决。从保险合同的本质来看，旨在对意外伤害提供保障，刘XX意外身故事实清晰，虽无特定部门证明，但有其他有效证据佐证。保险公司不能仅因形式上的欠缺而规避责任。这提醒保险公司在制定条款时应更注重合理性与公平性，避免过度依赖特定证明形式而忽视实际情况。对于被保险人一方，在理赔过程中应积极收集各类能证明事故性质及自身权益的证据，以保障顺利获得理赔。同时，也反映出法院在处理保险理赔纠纷时，会依据证据的关联性、真实性等多方面综合判断，以维护保险合同双方的合法权益平衡。
|
友情提示：发言及回复仅代表网友观点，不代表本站立场！
|
楼主
