恙虫病脓毒性休克，保险公司以非意外伤害拒赔怎么办？
（一些奇怪的病症，很容易被保险公司拿捏，毕竟光病理就够复杂了，而且保险很容易被一些条款排除保险责任。本身医疗险对于特殊病覆盖就不够。只要归结为疾病，那么意外险就容易拒掉。）
当疾病与意外伤害的界限在保险理赔中变得模糊，如何判定成为棘手难题。就如杨 XX 的案例，恙虫病引发的身故理赔争议，如何判定和索赔？
一、案件简要事实
2012 年 4 月 18 日，杨 XX 在 XX 保险公司投保了平安智胜人生终身寿险（万能型，保额 20 万元）、平安附加无忧意外伤害保险（保额 6 万元）、平安附加无忧意外伤害医疗保险（保额 1 万元）以及平安附加住院费用医疗保险，指定受益人为陈勇。平安附加无忧意外伤害保险条款约定，被保险人因遭受意外伤害，自事故发生之日起 180 日内身故的，按基本保额给付意外身故保险金，合同终止，且明确意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
2016 年 9 月 16 日，杨 XX 因恙虫病入住云南省红河州第一人民医院治疗，次日不幸离世。医院出具的出院证暨诊断证明显示，杨 XX 系恙虫病脓毒性休克，多器官功能性不全，居民死亡医学证明书表明其直接死亡原因为脓毒性休克，由恙虫病引发的可能性大。之后，XX 保险公司向陈勇赔付了寿险保险金 20 万元、医疗费 2600 元、床位费 25.8 元，总计 202625.8 元，但以杨 XX 的情况不属于平安附加无忧意外伤害保险赔偿范围为由，拒绝就该附加险进行理赔。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，杨 XX 的死亡原因是恙虫病，而恙虫病本质上是一种由恙虫病立克次体引起的急性传染病，属于疾病范畴。从医学资料可知，恙虫病作为自然疫源性疾病，主要传染源为啮齿类动物，传播媒介是恙螨幼虫。通常病患者多有野外作业史，潜伏期在 5 - 20 天，临床表现复杂多样且合并症众多，常导致多脏器管损害，起病急，伴有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等特征性表现，严重时可因心肺肾衰竭危及生命。保险公司依据保险合同中对 “意外伤害” 的定义，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，认定杨 XX 感染恙虫病进而死亡这一事件，是由疾病引发，并非意外伤害。因此，保险公司拒绝在平安附加无忧意外伤害保险项下承担理赔责任。
三、法院认为
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议，成立后双方应按约履行。本案保险合同为格式条款，当双方对 “意外伤害” 的理解出现分歧时，应按通常理解解释，若有两种以上解释，应作出有利于被保险人和受益人的解释。杨 XX 在保险期内感染恙虫病，根据医学理论，恙虫病传播依赖恙螨叮咬，若未被叮咬则不会患病。所以，法院认定杨 XX 的死亡是由被恙螨叮咬这一外来、突发、非本意且非疾病的客观事件导致，符合保险合同约定的理赔情形，保险公司应按约赔偿。
四、评析
在这起保险理赔案件中，核心争议点在于对 “意外伤害” 的界定。保险公司依据疾病定义将恙虫病排除在意外伤害范畴外，看似合理。但法院从保护被保险人利益角度出发，结合医学原理及保险合同格式条款特性进行综合判断。
https://appimg.52ch.net/pic/20250423/1745400774279439_436.png
https://appimg.52ch.net/pic/20250423/1745400789289554_829.png
https://appimg.52ch.net/pic/20250423/1745400815069518_5.jpg
顺便打个广告！车险综合费改后，续保低折扣地板价，返现政策变化快以最新为准车险算价，卖保险，返现政策给力，可以出地板价，
微信:scbaoxian
原帖地址https://52chapp.scshua.cn/mag/circle/v1/forum/threadWapPage?tid=4492163&themecolor=d59013&circle_id=112
页:
[1]