保险公司以等待期内有重大疾病相关症状为由，拒赔重大疾病 合法吗
2020年11月份，周某作为投保人、被保险人在保险公司投保恶性肿瘤疾病保险一份，保险合同成立日期为2020年11月16日，保险合同生效日期为2020年11月17日，每期保险费为9120元，交费期间为10年，交费日期为每年11月17日，保险期间至100岁，（基本）保险金额为200000元。保险条款2.3条约定了“等待期”，即从本合同生效或最后一次复效之日起180日内（含第180日），被保险人因疾病发生下列情形之一的：（1）符合本合同第10条定义的恶性肿瘤或第11条定义的原位癌，（2）因导致本合同约定的恶性肿瘤或原位癌的相关疾病或症状就诊，公司不承担本合同约定的保险责任，本合同终止，并无息退还所支付的全部保险费，这180日的时间称为等待期。2021年2月9日，周某在市中心医院做甲状腺彩超，当日彩超报告载明“甲状腺切面形态大小正常，表面光滑，右侧叶见多个结节，较大约0.6＊0.5cm，呈低回声，右侧叶另见大小约0.4＊0.4cm极低回声结节，边界欠清，内见少量血流，甲状腺右侧叶多发结节，其中极低回声结节（TI-RADS4a类），余结节（TI-RADS3类）”。2021年9月26日，周某在镇中心卫生院做甲状腺彩超，当日彩超报告载明“双侧甲状腺切面大小形态正常，右侧叶见多个低回声结节，较大约0.7＊0.6cm，余腺体回声均匀”。2022年3月16日，周某到省肿瘤医院住院治疗，诊断为甲状腺恶性肿瘤，经手术治疗于2022年3月22日出院。后周某向保险公司申请理赔，保险公司于2022年7月15日向周某发出理赔决定通知书，决定不予给付保险金，理由是非保险责任内损失，因为根据保险合同第2.3条的约定，从本合同生效或最后一次复效之日起180日内（含第180日），被保险人因疾病发生下列情形之一的：（1）……，（2）因导致本合同约定的恶性肿瘤或原位癌的相关疾病或症状就诊，保险公司不承担本合同约定的保险责任，本合同终止，并无息退还投保人所支付的全部保险费，这180日的时间称为等待期，从而退还周某支付的全部保险费18240元。为此周某向法院提出诉讼请求：1．依法判令保险公司在恶性肿瘤疾病保险范围内支付周某保险金200000元。
保险公司辩称，一、保险合同成立日为2020年11月16日，保险合同生效日为2020年11月17日。合同第2.3条约定“等待期从本合同生效或最后一次复效之日起180日内（含第180日），被保险人因疾病发生下列情形之一的：（1）符合本合同第10条定义的恶性肿瘤或第11条定义的原位癌，（2）因导致本合同约定的恶性肿瘤或原位癌的相关疾病或症状就诊，我们不承担本合同约定的保险责任，本合同终止，并无息退还所支付的全部保险费，这180日的时间称为等待期”。
二、保险公司履行了法定提示说明义务，周某对产品责任范围清楚知悉。在投保时，周某在投保文书上亲笔签名，其中的条款如下，投保单载明“1、请您认真阅读所投保产品的保险条款和投保提示书，在确认已充分理解该投保产品的保险责任、免除保险人责任条款、保障范围、合同解除等条款，权衡保险需求和交费能力后，再作出投保决定……4、所有告知以页面告知信息录入为准，口头告知无效。
三、保险公司已依约全额无息退费，周某的理赔请求不符合合同约定。（一）2022年3月1日，周某因患胃息肉前往中心医院就医，次日甲状腺彩超检查发现甲状腺结节，分类：C-TIRADS4b。2022年3月16日，周某到省肿瘤医院住院治疗，2022年3月17日诊断为甲状腺恶性肿瘤，病理诊断报告载明“（右侧及峡部）甲状腺微小乳头状癌（瘤体最大径0.4cm），侵及被膜，浸润或转移至（甲状腺旁）1／2只、（右侧中央区）3／4只淋巴结，伴（右喉返神经入喉口处结节）1枚癌结节形成”，经手术治疗，周某于2022年3月22日出院，2022年7月5日，周某提交理赔申请。（二）公司接到周某申请后，根据周某的委托授权进行走访调查工作，走访市中心医院时发现，2021年2月9日，周某曾在该院就诊，挂号乳腺、甲状腺外科专家门诊科室，当日彩超报告，临床诊断一栏载明“甲状腺结节”，超声描述一栏载明“甲状腺切面形态大小正常，表面光滑，右侧叶见多个结节，较大约0.6＊0.5cm，呈低回声，右侧叶另见大小约0.4cm＊0.4cm极低回声结节，边界欠清，内见少量血流，余内部回声均匀”。超声诊断一栏载明“甲状腺右侧叶多发结节，其中极低回声结节（TI-RADS4a类），余结节（TI-RADS3类）”。结合（一）中所述事实，可知前后几次诊断均涉及周某右侧甲状腺，具有一定的连续性，从专业医学判断出发，TIRADS分类中4-5类结节存在恶性的可能性较大，需要配合定期复查、细针穿刺细胞学检查等其他方面配合诊断，而周某于2021年2月9日初次发现4a类结节后未进行后续检查，直至2022年3月17日，周某所患结节不断恶化，从4a类逐渐发展为4b类，最终在开刀手术中确诊癌变，也符合医学规律，结合周某于2021年2月9日首次确诊甲状腺疾病，距保险合同生效日尚未超过180日的情况，保险公司得出结论，周某曾于等待期内因导致本合同约定的恶性肿瘤的相关疾病或症状就诊，符合案涉合同第2.3条第（2）项情形，公司不承担本合同约定的保险责任，本合同终止，公司应当无息退还投保人所支付的全部保险费。综上所述，保险公司认为周某于2021年2月9日发现疾病前兆后，不及时寻求治疗，直至2022年3月16日至2022年3月22日才进行治疗的行为并非普通谨慎人士的合理行为。且周某在申请理赔时隐瞒首次发病时间，不符合保险合同的最大诚信原则，保险公司依据等待期条款作出拒赔决定，并全额无息退还保险费，符合保险合同的约定。基于上述事实和理由，保险公司请求人民法院依法驳回周某的诉讼请求。
法院审理认为，关于保险合同中约定的“等待期条款”的问题，首先，中国银保监会已针对人身保险条款中出现的“将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据”的问题对各保险公司作出了整改通报，认为该条款约定不合理，侵害了消费者利益，因提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利，该格式条款无效，故保险公司依据与周某所签保险合同中约定的“等待期条款”拒绝赔付没有法律依据。其次，周某被确诊患甲状腺癌的时间已超过保险合同等待期，因此保险公司以“等待期条款”为由拒绝赔付也没有事实依据。综上，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条，《保险法》第十条、第十九条之规定，判决如下：保险公司理应给付周某保险金181760元（退回的保费已扣减）。
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