仅凭社保网站就医记录没有住院记录，能否成为保险拒赔的理由
2015年5月7日，谢某投保终身寿险，附加重大疾病保险、长期意外伤害保险、住院费用医疗保险、住院日额医疗保险及意外伤害医疗保险。保险单载明：被保险人为谢某；合同生效日期为2015年5月7日;其中附加重大疾病险的保险限额为190000元；住院费用医疗险的保险限额为每次住院医疗费用的80%，每份限额3000元；住院日额医疗险的保险限额为每日每份10元。《附加重大疾病保险》保险责任为：被保险人经医院诊断初次发生“特定轻度重疾”，我们按照基本保险金额的20%给付“特定轻度重疾”保险金，给付特定轻度重疾保险金后，本附件合同继续有效，基本保险金额不变，合同中载明特定轻度重疾包括脑血管瘤；《住院费用医疗保险》保险责任为：被保险人因疾病诊断必须住院治疗，按照被保险人每次住院实际支出的医疗费用的80%给付保险金；《住院日额医疗保险》保险责任为：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。
保险合同第7.5条载明：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除本主险合同。故意不履行如实告知义务，不承担给付保险金的责任，并不退还保费；因重大过失未履行如实告知义务，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。”投保前，保险公司安排谢某进行体检，体检报告显示谢某血压检测数值正常，综合健康评定结论为：“所检未见异常”。2016年2月23日，谢某因出血性脑血管病、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤破裂在武警后勤学院附属医院住院治疗，3月10日治愈出院。2016年8月30日至9月6日、10月10日至15日，谢某两次因动脉瘤栓塞术后再次在武警后勤学院附属医院住院治疗。出院恢复后遂申请理赔，保险公司作出不予理赔决定通知书，通知谢某解除该主险合同并不退还保费。谢某为维护个人权益向法院提出诉讼请求：判令保险公司给付保险金共计78176.32元。
保险公司辩称：1.通过保险公司在社保部门的调查，谢某在投保前患有高血压疾病，在投保时并未如实填写询问事项，没有尽到如实告知义务，故保险公司有权解除合同并不承担保险责任，因此不同意赔付保险金；2.即使赔付，住院费用医疗保险及住院日额保险的保险期间均为一年，只应赔付合同生效后一年产生的保险金。
法院审理认为:争议焦点是：谢某在投保时是否履行了如实告知义务；保险公司是否应当承担的保险责任及具体金额。保险公司提交的谢某投保前三年的共计138条社保就医记录中，仅有两条记载为高血压，且不能提供明确的诊断证明以证实谢某在投保前患有高血压症，在组织的投保前体检中，亦未发现谢某存在询问事项中所列疾病。因此，保险公司提交的证据不足以证实谢某投保前患有相关疾病，故不能确认谢某故意不履行如实告知义务，且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，保险公司应当继续履行保险合同。谢某在保险期间内被医院检查确诊为出血性脑血管病、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤破裂，符合保险合同“特定轻度重疾”约定内容，属于附加重大疾病险的保险责任，保险公司对此亦不持异议，故对谢某要求赔付轻度重疾保险金38000元的主张，予以支持。保险合同约定，住院费用医疗险及住院日额医疗险保险期间为一年，故超出一年产生的医疗费保险金及住院日额保险金，不应支付，应支付的住院费用医疗险保险金为15000元（每份3000元共5份），住院日额医疗险保险金为2600元（每份10元共20份，第一次住院16天，从第4天起算，计13天）。
综上所述，保险公司应赔付谢某特定轻度重疾保险金38000元、住院费用医疗险保险金15000元，住院日额医疗险保险金2600元，共计55600元。对于谢某的其他要求不予支持。
https://appimg.52ch.net/pic/20250415/1744674194973988_913.png
https://appimg.52ch.net/pic/20250415/1744674210483103_272.jpg
顺便打个广告！车险综合费改后，续保低折扣地板价，返现政策变化快以最新为准车险算价，卖保险，返现政策给力，可以出地板价，
微信:scbaoxian
原帖地址https://52chapp.scshua.cn/mag/circle/v1/forum/threadWapPage?tid=4492163&themecolor=d59013&circle_id=112
页:
[1]