打扫货车车厢受伤，保险公司认为不属于“使用车辆过程中”拒赔
医疗费的扣除、误工费的认定、保险责任的界定…… 保险理赔纠纷中，这些争议点往往错综复杂。
一、案件简要事实
2021 年 5 月 22 日，赵 XX 所在的物流公司作为投保人和被保险人，向 XX 保险公司投保神行车保机动车保险，投保车辆渝 D3xxxx 为营业货车。商业保险期间自 2021 年 5 月 23 日 00 时 00 分至 2022 年 5 月 22 日 24 时 00 分，投保险种包含机动车损失保险、第三者责任险和车上人员责任保险，其中车上司机责任险和车上乘客责任险（1 人）的责任限额均为 20 万元 / 人次。
2021 年 6 月 22 日，赵 XX 驾驶渝 D3xxxx 重型自卸货车至南川区北固工业园区黄家湾加油站附近的冠博修理厂内。他从驾驶室翻越至货车货箱准备检查、打扫货箱时，不慎摔倒在货箱内受伤。当天，赵 XX 被送往重庆市南川区人民医院住院治疗 27 天，伤情诊断为右胫骨平台粉碎性骨折等。住院期间产生医疗费 36392.92 元，出院医嘱加强营养。
之后，赵 XX 委托重庆市安心司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，2021 年 12 月 30 日鉴定为九级伤残，支付鉴定费 770 元。审理过程中，XX 保险公司对该鉴定意见不服，申请重新鉴定。经法院组织选定鉴定机构，重庆市华兴司法鉴定中心于 2023 年 7 月 27 日鉴定赵 XX 为十级伤残，XX 保险公司支付鉴定费 1050 元。此外，经赵 XX 申请，法院委托重庆市科证司法鉴定所对其误工时限进行鉴定，2023 年 12 月 15 日鉴定误工时限为 180 日，赵 XX 支付鉴定费 660 元。
赵 XX 的父亲赵某乔生于 1943 年 5 月 17 日，母亲张某贤在事故前已去世，二人共育有四个子女。赵 XX 育有一子赵某庆，生于 2007 年 10 月 26 日。庭审中，赵 XX 主张各项损失费用共计 258187.47 元，因车上人员责任险限额为 20 万元 / 人，故要求 XX 保险公司支付 20 万元。
二、保险公司拒赔理由
保险范围不符：依据中国保险行业协会机动车商业保险示范条款（2020 版），车上人员责任险的保险范围应是在使用车辆过程中发生的事故。而在本案中，赵 XX 受伤并非传统意义上车辆行驶等常规使用状态下发生的事故。虽然赵 XX 在货车上，但从驾驶室翻越至货箱准备检查、打扫货箱这一行为，保险公司认为不属于保险条款所规定的 “使用车辆过程中”。他们强调保险条款中 “使用被保险机动车过程” 的释义，认为这一行为不在行使、停放及作业等合理范畴内，所以本次事故不属于保险范围。
对各项费用的异议：
医疗费：认可金额由法院审核，但主张扣除 20% 的非医保费用，认为医保外用药部分不应由保险公司承担，这是保险行业常见的理赔规则，且在众多类似案件中也有相关判例支持。
营养费：认为赵 XX 主张的 3000 元过高，仅认可 300 元。从赵 XX 的伤情及恢复情况来看，根据行业经验和通常的营养费赔付标准，3000 元超出了合理范围。
鉴定费：认为本案所有鉴定费都应由赵 XX 自己承担。重新鉴定改变了原鉴定结果，说明原鉴定可能存在不准确之处，且赵 XX 自行委托鉴定属于其个人行为，不应由保险公司承担费用。另外，赵 XX 申请误工时限鉴定在法庭辩论终结后，不符合程序规定，所以该鉴定费也不应由保险公司承担。
误工费：不认可赵 XX 的误工费主张。赵 XX 未提供收入减少的误工证明，无法证明其因受伤导致实际收入损失。同时，误工天数不应按照鉴定的 180 日计算，仅能主张住院期间天数。对于误工标准，因赵 XX 未证明其从事行业及收入情况，保险公司认为不应按照赵 XX 主张的标准计算。并且，赵 XX 在法庭辩论终结后申请误工时限鉴定，违反程序，该鉴定报告不应被认可，误工时限应以医嘱为准且最长不超过鉴定前一日。
交通费：认为赵 XX 主张的 1000 元过高，认可金额为 300 元。考虑到赵 XX 就医的实际路程、交通方式及当地交通费用水平，1000 元超出了合理支出范围。
三、法院认为
案涉保险合同成立并生效，对双方具有约束力。关于争议焦点一，赵 XX 受伤属于车上人员责任险赔偿范围。其一，赵 XX 摔倒受伤在货箱内，属于车上人员；其二，其准备检查、打扫货箱是履行驾驶员职责，符合 “使用被保险机动车过程” 的释义。
关于争议焦点二，各项损失费用认定如下：医疗费确定为 36392.92 元，保险公司扣除 20% 非医保费用的辩解因无证据支持不予采纳；住院伙食补助费计算为 1620 元；营养费酌情确定为 300 元；护理费计算为 3240 元；残疾赔偿金和被抚养人生活费确定为 100954.55 元，保险公司扣除养老保险部分费用的辩解无证据支持不予采纳；鉴定费方面，两次伤残等级鉴定费用由赵 XX 承担，误工时限鉴定费 660 元由保险公司承担；误工费按 100 元 / 天标准，误工 180 天计算为 18000 元；交通费酌情确定为 300 元。赵 XX 损失共计 161467.47 元，扣除保险公司支付的鉴定费 1050 元，保险公司应支付保险金 160417.47 元，该金额未超责任限额，法院予以确认，对赵 XX 超出部分的诉讼请求不予支持。
四、评析
从本案来看，关键在于对保险条款中 “使用车辆过程” 的理解。赵 XX 虽非在车辆行驶时受伤，但检查、打扫货箱属于驾驶员职责，符合保险条款对车辆使用的宽泛定义，法院判决合理。在保险理赔纠纷中，投保人应注意留存就医、鉴定等相关证据，以证明损失费用。同时，保险公司拒赔理由需有充分证据支撑，如扣除非医保费用、否定鉴定报告等，均需举证。此外，对于误工等费用的主张，投保人应提供收入及误工证明，否则可能承担不利后果。本案也提醒各方，签订保险合同时应仔细研读条款，明确权利义务，避免纠纷。
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